BERLIN. So stellt man sich einen Arzt vor: Gustav Hannesen ist groß, schlank, er trägt ein weißes, gut geschnittenes Hemd und hat sein braunes Haar perfekt zum Scheitel gekämmt. Er ist 55 Jahre alt, Hausarzt in Berlin-Steglitz. Er wirkt ruhig, durch die braune Hornbrille blicken kluge Augen den Besucher an. Man spürt, der Mann interessiert sich für denjenigen, den er vor sich hat. "Ich bin jeden Morgen gespannt auf die Patienten, auf ihren Charakter, ihr Leiden, ihr Leben", sagt Gustav Hannesen. Doch durch den Spardruck im Gesundheitswesen wird ihm der Job immer mehr vermiest. "Ich kann doch nicht gucken, was ich finanziell aus den Menschen machen kann".Die Zeiten sind vorbei, in denen man als Hausarzt automatisch reich wurde. Für viele geht es inzwischen um die Existenz. Immer mehr Hausärzte sind gezwungen, Heilmittel zu verordnen, die medizinisch wenig sinnvoll sind, mit denen sie aber ihre Praxis finanzieren.Gustav Hannesen ist einer von vier Millionen Mitarbeitern im Gesundheitswesen, das eigentlich zu den Wachstumsbranchen zählt. Je älter die Menschen werden, desto stärker sind sie auf medizinische Hilfe angewiesen. Ein Rentner kostet achtmal so viel wie ein 30-Jähriger. Bis in zwanzig Jahren wird sich die Zahl der 65-Jährigen verdoppelt haben. Wenn in einem wachsenden Markt die Kosten konstant gehalten werden sollen, wie sich das Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt wünscht, dann müssen Leistungen effizienter und Arbeit billiger werden. Diese Pläne machen die Ärzte wütend: Knapp ein Drittel der 6 500 Berliner Ärzte wollen bis Ende Juni abwechselnd ihre Praxen schließen, weil sie von ihrer Arbeit nicht mehr leben können und die Bürokratie sie bei ihrer Tätigkeit behindert.Auch Gustav Hannesen wird sich an dem Protest beteiligen. Er arbeitet zunehmend gratis, vier Monate im Jahr, das hat er ausgerechnet. Die Summe, die ihm für seine Behandlungen pro Quartal von den Kassen überwiesen wird, reicht nur für zwei Monate. Bundesweit werden nur noch 65 Prozent der Arztleistungen von den Kassen bezahlt. Die restliche Zeit arbeiten die niedergelassenen Ärzte gratis. Jetzt haben sie genug und fordern eine Erhöhung der Honorare um insgesamt 4,5 Milliarden Euro. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt lehnt das ab.Hannesen will die Sprechzeiten drei Tage lang lediglich einschränken. "Ich kann meine Patienten nicht sich selbst überlassen", sagt er. Er öffnet jeden Morgen seine Praxis, macht Hausbesuche, steht im Labor, etwa 60 Stunden pro Woche arbeitet er. Das ist normal für ihn, er ist kein Typ, der jammert. Er wollte erst gar nicht reden, hat es dann aber doch getan: Hannesen wurmt, dass er für umsonst arbeiten muss, während andere Akademiker gut bezahlt werden.Als er 1989 den ersten Patienten in seiner eigenen Praxis empfing, da begannen die Kürzungen. Die Zuzahlung für Arzneimittel wurde bis 1997 von zwei D-Mark auf bis zu dreizehn D-Mark angehoben, Kuren wurden im Umfang eingeschränkt, die Vergütung für Brillengestelle wurde erst halbiert und dann ganz gestrichen. Schließlich wurden auch Krankenhausbehandlungen und Rettungsfahrten für den Patienten teurer. Das machte die Arbeit des Arztes komplizierter, aber man arrangierte sich.Doch jetzt wird dem Mediziner immer mehr Freiraum genommen. Schuld daran sind die Krankenkassen, die über sogenannte Patientenprogramme versuchen zu steuern, was in der Praxis passiert, um so die Kosten zu senken. Die finanziellen Anreize sind so gesetzt, dass der Arzt medizinisch oft wenig sinnvollen Zwängen unterliegt. Der neueste Trend sind Hausarztverträge, sie sind seit der jüngsten Gesundheitsreform erlaubt und versprechen den Ärzten etwas mehr Geld, wenn sie etwas Berufsfreiheit aufgeben: Darin sind Sprechzeiten, Medikation sowie Zielvorgaben für Vorsorgeuntersuchungen geregelt.Hannesen bezweifelt den Nutzen dieser Programme und wendet sie in seiner Praxis nicht an. Er könnte seinen Beruf sonst nicht mehr so ausüben, wie er es für richtig hält. "Ich bin als Arzt gut, auch ohne Anweisungen der Kassen." Ein Blick in seine Patientenstatistik bestätigt das. Über eintausend Kranke vertrauen sich dem Arzt im Quartal an. Davon sind etwa 200 Privatpatienten. Sie bringen pro Behandlung mehr als doppelt so viel Geld ein wie ein Kassenpatient. Denn weil Hannesen Privatpatienten hat, ist er nicht verpflichtet, die Hausarztverträge zu unterschreiben und hat so mehr Zeit für alle Patienten. Das geht nicht allen Kollegen so: Es gibt genug Ärzte in Berlin, die keine Privatpatienten haben und auf zusätzliche Einnahmen angewiesen sind. Je geringer die Margen pro Patient, desto größer muss der Umsatz sein, damit sich das Geschäft lohnt.Auch ohne Hausarztvertrag kostet die Bürokratie viel Zeit. Jeden Morgen sitzt Hannesen eine Stunde in seiner Praxis und füllt Formulare für die Kassen aus. Ein Kreuzchen für jedes Leiden, und eines für jedes Leiden, das ein Patient nicht hat. "Ich muss immer aufschreiben, dass nichts ist, während ich früher nur aufgeschrieben habe, dass etwas ist. Ich möchte diesen ganzen Papierwust gar nicht haben. Ich möchte nur meine Arbeit als Arzt machen", sagt er.Seit einiger Zeit können Krankenkassen mit den Herstellern von Heilmitteln Rabattverträge abschließen. Seither muss sich Hannesen auch mit Arzneimittelvertretern befassen. "Da heißt es dann: Wir haben jetzt einen Vertrag mit der AOK, sie können unsere Medikamente günstig verordnen. Ich sage immer nur, dass mich das nicht interessiert", berichtet er. Er will die richtige Arznei verschreiben, nicht die billigste. Daraus entsteht ihm ein finanzieller Nachteil, denn einige Kassen bezahlen Boni von bis zu 200 Euro pro Quartal, wenn eine Arznei mit einer gewissen Häufigkeit verschrieben wird. Und so entsteht der Konflikt zwischen der medizinischen Notwendigkeit und der wirtschaftlichen Existenz der Praxen. Hannesen kann es sich leisten, die richtige Arznei zu verordnen, weil seine Praxis seit Jahren abbezahlt ist und er von der Substanz lebt. Junge Ärzte können das nicht, sie sind auf den Bonus angewiesen.Auch für die Einschreibung von Patienten in spezielle Programme wie für Diabetiker gibt es Belohnungen, denn dadurch bekommen die Kassen die Möglichkeit, Geld aus einem Risikoausgleichsfonds zu beantragen, das sind bis zu 5 000 Euro im Jahr. Der Arzt bekommt zwanzig Euro für die Einschreibung und zehn Euro für jedes Quartal. Er hat Kollegen, die jeden Patienten, der nur irgendwie in ein Programm passen könnte, einschreiben, weil sie auf das Geld angewiesen sind. Die Patienten freuen sich wiederum, weil ihnen die Gebühr erlassen wird. An der Behandlung würde sich dadurch nichts ändern, sagt Hannesen. Die Einführung der Praxisgebühr dagegen hat sich deutlich negativ ausgewirkt. Der Arzt staunt, dass selbst gut situierte Patienten auf die Praxisgebühr allergisch reagieren. Hannesen hat Kranke in der Kartei, die Diabetiker sind oder einen Herzfehler haben, und über längere Zeit ein Medikament benötigen. Sie lassen sich immer am Anfang und am Ende eines Quartals ein neues Rezept geben, und die drei Monate dazwischen überspringen sie. "Da weiß ich, dass die Arzneien nicht ausgereicht haben können", sagt Hannesen.Langfristig werden solche Patienten die Gesellschaft teuer zu stehen kommen, ist er überzeugt. Etliche ärmere Patienten wiederum, so erinnert er sich, habe er seit Langem nicht mehr gesehen. Seit der Einführung der Praxisgebühr. Die Ärmeren, die trotz knapper Kasse zu ihm kommen, beenden die Behandlung spätestens dann, wenn Hannesen kostspielige Rehabilitationen verordnet, die eine Zuzahlung erfordern. "Das ist ganz schmerzlich", sagt der Arzt. "Ich möchte diesen Leuten helfen, aber ich kann nicht."Im Moment nimmt ihn das Schicksal einer seiner Patientinnen, der es sehr schlecht geht, besonders in Anspruch. Die Frau ist schon einmal knapp dem Tod entgangen. Sie hat ein Problem mit geweiteten Blutgefäßen, müsste dringend operiert werden. Hannesen sucht seit Tagen nach einem Chirurgen, der Zeit hat. Vergeblich. Zwischen zwei Behandlungen telefoniert er Adressen ab. So lange er die Patientin nicht in die Hände eines Spezialisten geben kann, ist er für sie verantwortlich - und hilflos. "Es besteht die Gefahr, dass sie von einem Moment auf den anderen tot umfällt", sagt Hannesen. "Das Gesundheitssystem lässt sie in einem lebensbedrohlichen Zustand hängen. Das ist ein Unding." Er telefoniert weiter - und hofft.Mit Kollegen hat er sich soweit organisiert, dass er in weniger dramatischen Fällen helfen kann. Er ist Teil eines Netzwerkes von freiwilligen Ärzten, darunter viele Fachärzte, die ihre Praxis auch bei überschrittenem Budget aufschließen, wenn andere Mediziner alle Termine ins nächste Quartal verschieben, wie es üblich geworden ist. Hannesen kann sich darüber aufregen. Er als schwächstes Glied in der Kette bezahlt den Preis für ein marodes Gesundheitssystem. Ein System, das funktioniert, weil es Ärzte gibt, die dem hippokratischen Eid die Treue halten, auch wenn es sich nicht rechnet.Wenn Krankenkassenchefs und Politiker das deutsche Gesundheitssystem als eines der besten der Welt loben, klingt das für manche Ärzte wie Hohn. Ein System, das funktioniert, weil die Ärzte sich dafür aufopfern, so empfindet das Hannesen. Aus seiner Sicht ist es tragisch, dass nicht nur Doktor und Patient darunter leiden, sondern dass auch der Beruf dadurch marginalisiert wird. Die Ärzte sollten aus der Mitte der Gesellschaft heraus rekrutiert werden. Dann fügt er nachdenklich hinzu: "Aber wer will heute mit gutem Gewissen einem jungen, intelligenten Menschen schon noch empfehlen, Arzt zu werden?"------------------------------"Es besteht die Gefahr, dass meine Patientin von einem Moment auf den anderen tot umfällt. Das System lässt sie in einem lebensbedrohlichen Zustand hängen."Gustav Hannesen------------------------------Foto: Vier Monate im Jahr ohne Bezahlung: Gustav Hannesen in seiner Praxis in Berlin-Steglitz.