Eine Dummy-Puppe liegt auf einem Bett der neu eröffneten Intensivstation des Vivantes Humboldt-Klinikum im Berliner Stadtteil Reinickendorf an einem Beatmungsgerät. 
Foto: Kay Nietfeld/dpa 

BerlinEs ist ein Ablauf mit fatalen Folgen: Wenn Coronaviren in die Lunge vordringen, füllt sich das entzündete Organ mit Flüssigkeit. Zunächst ist die Trennwand zwischen den Lungenbläschen und den Blutgefäßen betroffen. Später sammelt sich die Flüssigkeit oft auch in den Alveolen genannten Lungenbläschen selbst. „Bei einem solchen akuten Lungenversagen wird es für den Sauerstoff immer schwerer, aus den Bläschen in das Blut vorzudringen“, sagt Roland Francis, der stellvertretende Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin an der Charité Berlin.

Zwölf Corona-Infizierte werden von Roland Francis und seinem Team auf einer der Intensivstationen am Campus Virchowklinikum in Wedding versorgt. Insgesamt kämpfen an der Charité zurzeit etwas mehr als 60 Covid-Patienten auf Intensivstationen um ihr Leben. Es sind die gefürchteten Verläufe: Bei einem von zwanzig Corona-Patienten verschlechtert sich der Zustand derart, dass eine Intensivbehandlung notwendig wird. Im Rentenalter trifft es US-Daten zufolge sogar rund jeden Zehnten – und meist ist der Grund dafür, dass ihm die Luft ausgeht.

ARDS nennt sich das Krankheitsbild, die Abkürzung steht für Acute Respiratory Distress Syndrome, auf Deutsch akutes Atemnotsyndrom oder akutes Lungenversagen genannt. Dabei fehlt nicht nur der lebenswichtige Sauerstoff, sondern es sammelt sich auch zu viel von dem im Energiestoffwechsel produzierten Kohlendioxid im Blut an – weil es kaum noch über die Lungen abtransportiert werden kann.

Luftholen können die Patienten jedoch. Deshalb versucht der Körper zunächst das Problem der zunehmend undurchlässigen Alveolenwände durch schnellere und tiefere Atemzüge auszugleichen. „Auf Dauer ist das aber sehr ermüdend und nicht durchzuhalten“, sagt Francis. Die Patienten bräuchten bald Unterstützung.

Der Anästhesist und seine Kollegen haben Warnzeichen definiert, die für Berliner Ärzte Anlass sein sollten, über eine Verlegung auf eine Intensivstation nachzudenken. Ein Indiz ist die Atemfrequenz. Sie sollte einen bestimmten Grenzwert nicht überschreiten. Ein weiteres Zeichen: Der Patient wird immer schläfriger, weil sich zu viel Kohlendioxid im Blut sammelt, was wie eine Art Narkose wirkt. Reiner Sauerstoff, der über eine Nasensonde oder Maske gegeben wird, ist in einem solchen Fall meist das erste Mittel, um den Patienten wieder zu mehr Luft zu verhelfen. Reicht das nicht aus, wird der Einsatz einer Beatmungsmaschine notwendig.

Wichtig sei es, frühzeitig mit solch einer Therapie zu beginnen, sagt Roland Francis. Denn die Lungenfunktion des Patienten kann sich innerhalb von Stunden massiv verschlechtern. Zudem wird das Organ geschädigt, wenn der Patient zu lange angestrengt um Luft ringt.

Für die künstliche Beatmung muss ein Tubus in die Luftröhre geschoben werden. Der Kunststoffschlauch führt entweder über den Mund oder die Nase bis hinter die Stimmritze im Kehlkopf. Er leitet den Luftstrom direkt in die Lungen. Zugleich verhindert der Tubus, dass Mageninhalt in die Luftröhre vordringt, was ebenfalls gefährlich ist.

Drei Phasen der Erkrankung

Erste Phase: Anfangs macht sich Covid-19 durch Geschmacksstörungen, Halsschmerzen, Husten und Fieber bemerkbar, in seltenen Fällen auch durch Durchfall. Etwa 15 bis 20 Prozent der Infizierten haben schwere Verläufe, 3 bis 5 Prozent landen auf der Intensivstation.

Zweite Phase: Das Virus Sars-CoV-2 greift auf die Lunge über und löst Entzündungen des Lungengewebes aus, die rasch dazu führen können, dass die Sauerstoffversorgung im Körper gestört ist. In dieser Phase ist die Gabe von Sauerstoff erforderlich.

Dritte Phase: Es kommt zu schweren Lungenschäden bis hin zum Organversagen. Spätestens jetzt müssen viele Patienten apparativ unterstützt werden – etwa durch künstliche Beatmung. Allerdings müssen nicht alle Covid-Intensivpatienten beatmet werden.

Der Patient selbst merkt von der Prozedur wenig. Ihm werden zuvor Betäubungs- und Schmerzmittel gegeben. Opiate, Benzodiazepine oder Narkosemittel wie Propofol sind auch weiter notwendig, wenn er künstlich beatmet wird. „Eine Sedierung ist heutzutage jedoch nicht mehr automatisch mit einem tiefen Koma gleichzusetzen“, sagt Francis. Die Betäubungstiefe werde regelmäßig gemessen und so gesteuert, dass der Patient die Zeit möglichst angst-, schmerz- und belastungsfrei erlebe. Manchmal wird der Cocktail durch ein muskelentspannendes Mittel ergänzt.

Mit Beginn der Beatmung diktiert die Maschine der Lunge Rhythmus und Atemzugtiefe. Ohne Betäubung würde sich jeder dagegen wehren. Damit bei ARDS noch genug Sauerstoff bis ins Blut vordringt, muss das Organ viel intensiver belüftet werden als es die Natur vorsieht. Die Luft, die aus dem Gerät kommt, besitzt anfangs oft einen Sauerstoffanteil von bis zu hundert Prozent, normal sind 21.

Zwar überlassen es die Intensivmediziner der Lunge selbst, die Luft durch ihre elastischen Kräfte wieder loszuwerden. Zu den Besonderheiten der ARDS-Therapie gehört allerdings, dass die Maschine immer einen leicht positiven Druck, Peep genannt, in dem Organ aufrechterhält. Und den hat die Natur ebenfalls nicht vorgesehen.

Bei einem akuten Lungenversagen kollabieren manche Alveolen – das soll durch den Peep verhindert werden. Aus einem ähnlichen Grund werden viele Patienten in dieser kritischen Phase 14 bis 18 Stunden pro Tag auf den Bauch gedreht. So soll die Atemluft bis in die hintersten und untersten Zonen des Organs vordringen und dort die Lungenbläschen offenhalten.

Im weiteren Verlauf der Therapie – die Beatmung kann 14 Tage oder länger dauern – wird die Dosierung der Medikamente kontinuierlich heruntergeregelt. „Der Patient“, erklärt Francis, „soll mit zunehmender Genesung Stück für Stück aufwachen und wieder selbst das Atmen übernehmen.“ Die Maschine gibt ihm nur noch so viel Unterstützung, wie er Hilfe benötigt, später wird der Tubus ganz entfernt.

Manchmal gelingt es aber auch mit den modernsten Beatmungsmaschinen nicht, dem Patienten zu ausreichend Sauerstoff zu verhelfen. In solchen Fällen bleibt den Ärzten als letzter Ausweg die sogenannte extrakorporale Membranoxygenierung, kurz ECMO genannt. Über die Leisten- oder Halsvene wird dabei eine Art künstliche Lunge angeschlossen, durch die das mit frischem Sauerstoff angereicherte Blut in den Körper zurückgepumpt wird. Die Lunge wird vorsichtig weiterbeatmet, um sie zu schützen.

Bei 33 Prozent der ARDS-Patienten sei eine solche ECMO notwendig, berichten Intensivmediziner der Uniklinik Aachen im Deutschen Ärzteblatt nach einer Analyse ihrer ersten fünfzig Covid-19-Patienten. Zwölf ECMO-Patienten sind es aktuell in der Charité. Das Verfahren hat jedoch Nebenwirkungen. Die notwendige Hemmung des Gerinnungssystems erhöht zum Beispiel die Gefahr von Schlaganfällen und Blutungen.

Bei der künstlichen Beatmung versucht man Nebenwirkungen mit dem Konzept der lungenprotektiven Beatmung zu verhindern. Laut der Leitlinie der Fachgesellschaften lässt sich bei jedem 14. Patienten aber auch damit nicht verhindern, dass das Organ Schaden nimmt. Zu große Drücke und Atemhübe können die Lunge überdehnen. Auch das führt zu einer Entzündung im Gewebe. Teilweise zerreißen sogar Alveolen.

Psychische Traumata, wie sie von langzeitbeatmeten Patienten manchmal berichtet werden, seien bei Covid ebenfalls nicht auszuschließen, gibt Francis zu bedenken. Aus diesem Grund versucht man, die Patienten so schnell wie möglich wieder von der Beatmung abzutrainieren. Insgesamt sind die Erfolgschancen mäßig. Die Überlebensrate auf Intensivstationen liegt für Covid nach bisherigen Erfahrungen bei 70 Prozent.