Die Krankheit trifft vor allem Frauen in jungem bis mittleren Alter.
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BerlinEine gute Freundin ist verschwunden. Sie lebt zwar noch, kann aber nicht mehr am Leben teilhaben. Ihre Freunde und Bekannten sehen sie nicht mehr. Arbeit, Urlaub, Partys, ja sogar normale Spaziergänge – alles gehört der Vergangenheit an. Sie verbringt ihre Zeit vor allem im Bett. Besuche strengen sie sehr an. An guten Tagen kann sie ein paar Seiten in einem Buch lesen, für ein paar Minuten aufstehen und sitzen. Sie kann sich kein Essen machen, denn sie schafft es nicht, die Arme zu heben. Das kostet zu viel Energie.

Begonnen hatte alles plötzlich, nach einem Infekt. „Ich habe Fieber bekommen“, erzählt sie. „Und nach drei Tagen habe ich gedacht: Du fühlst dich ja so schwach und schlecht. Dann kamen Muskel- und Gliederschmerzen, Herzrasen, Schlafstörungen.“ Schon leichte Belastungen verschlimmerten den Zustand. Jetzt sei sie ein Pflegefall, sagt sie. Sie fühle sich „hilfloser als ein Kind“. Ihr Leben bestehe aus dem Warten „darauf, dass der Gesamtzustand sich bessert und dass die Forscher etwas finden, das hilft“.

Chronisches Erschöpfungssyndrom: Besonders Frauen betroffen 

Die gute Freundin leidet an einer Krankheit, die weit verbreitet ist, ohne dass es der Öffentlichkeit wirklich bekannt ist. Weltweit sollen etwa 17 Millionen Menschen davon betroffen sein. Sie heißt Chronic Fatigue Syndrome (CFS), bekannt als chronisches Erschöpfungssyndrom. „In Deutschland leben geschätzt 300.000 bis 400.000 Patienten mit CFS, bei einer hohen Dunkelziffer“, steht in einem Standardwerk, an dem die Berliner Charité mitarbeitete. Das entspricht der Einwohnerzahl von Städten wie Bochum oder Bonn. Es trifft besonders Frauen im dritten und vierten Lebensjahrzehnt, aber auch Männer, Kinder und Ältere.

„Wir haben es wahrscheinlich mit der letzten großen Erkrankung zu tun, die bislang kaum erforscht ist“, sagt Carmen Scheibenbogen. Die Immunologin und Onkologin ist Professorin an der Berliner Charité. Dort leitet sie die Immundefekt-Ambulanz, die pro Jahr etwa 300 CFS-Patienten aus dem Berliner Raum betreut, und das im März 2019 gegründete Charité Fatigue Centrum. Dieses wird über Spenden einer privaten Stiftung gefördert. Seine Aufgaben sind, Aufklärung zu leisten, Ärzte fortzubilden und die Forschung voranzutreiben.

Das ist dringend nötig. Denn noch immer wird die Krankheit verkannt. Die Betroffenen werden oft falsch behandelt, ihr Zustand dadurch verschlimmert. Denn das sogenannte chronische Erschöpfungssyndrom hat nichts mit normaler Erschöpfung zu tun. Auch nichts mit Burn-out und anderen psychischen Störungen. „Patienten mit CFS haben keine Depression“, betont Carmen Scheibenbogen. Es handle sich um eine „chronische neuroimmunologische Multisystemerkrankung“, teilt das Bündnis ME/CFS mit. Bereits 1969 wurde sie von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als neurologische Erkrankung klassifiziert.

Wer sich gründlicher mit ihr befasst, begegnet ihr unter verschiedenen Kürzeln: CFS, ME/CFS oder nur ME. Mit SEID gibt es auch eine neuere Variante. Auf die Abkürzung ME hat sich eine Gruppe von Forschern, Klinikern und Patientenvertretern aus 13 Ländern geeinigt. Sie publizierte im Jahre 2011 einen Katalog „Internationaler Konsenskriterien“ und erklärte, es lägen bei dieser Erkrankung starke Hinweise auf eine verbreitete Entzündung vor. ME steht für Myalgische Enzephalomyelitis und bedeutet übersetzt „Entzündung des Gehirns und Rückenmarks mit Muskelbeteiligung“. Diese Bezeichnung war 1955 entstanden, als in einem Londoner Hospital etwa 300 Ärzte und Krankenschwestern an einer Infektion erkrankten und über Monate schwere neurologische Symptome mit anhaltender Muskelschwäche entwickelten.

Die Forschung wird aufgegriffen

Carmen Scheibenbogen von der Charité nutzt für die Erkrankung weiter den Begriff CFS, unter anderem, „weil die meisten Ärzte die Erkrankung unter dem Namen CFS kennen“, wie sie sagt. Auch gebe es noch keine endgültigen Belege für eine umfassende Entzündung von Hirn und Rückenmark. Betroffenen-Organisationen verwenden die Abkürzung ME/CFS. Sie ist wahrscheinlich die günstigste, weil sie beide Begriffe umfasst.

Egal, welches Kürzel man nutzt: Im Kern geht es um ein und dasselbe. Wenn man die aktuellsten Kriterien zusammenfasst, dann ergibt sich folgendes grobes Bild: Bei ME/CFS ist der Körper unfähig, genügend Energie zu produzieren. Das beeinflusst fast alle Körperfunktionen. Schon nach geringer körperlicher und geistiger Aktivität kommt es zu extremer, krankhafter Erschöpfung mit ausgeprägter Muskelschwäche. Das können ein leichter Spaziergang, leichte Hausarbeit, wenige Schritte, Sitzen, Stehen, ja mitunter schon das Umdrehen im Bett oder das Sprechen eines Wortes sein, wie die Autorin und Bloggerin Katharina Voss erklärt. Sie hat selbst zwei Kinder mit ME/CFS und ist in Kreisen Betroffener sehr bekannt.

60 Prozent der Erkrankten sind arbeitsunfähig, ein Viertel kann das Haus nicht mehr verlassen, viele sind bettlägerig, müssen gepflegt werden. „Die Patienten fühlen sich im Endeffekt jeden Tag wie ein Aids-Patient zwei Monate vor dem Tod. Der einzige Unterschied ist, dass die Symptome für Jahrzehnte bestehen“, sagte Mark Loveless, Chef einer Klinik in Oregon, USA.

Besonders tückisch sind die sogenannten Crashs, auch Post-Exertional Malaise (PEM) genannt. Wenn man nämlich seine wenigen Energieressourcen überschreitet und sich nach aufgetretenen Symptomen weiter belastet, „dann fällt man ein paar Etagen tiefer“, wie eine Betroffene sagt. „Und von dort ist es schwer, wieder hochzukommen.“ Nach der sogenannten Bell-Skala können Erkrankte den Grad ihrer Beeinträchtigung einschätzen. Bei 100 Punkten liegen keine Symptome vor, bei 0 Punkten ist der Patient unfähig, selbstständig aus dem Bett aufzustehen.

Wie kommt es nun zu einer solchen Erkrankung? Und wie kann man sie behandeln? An diesen Fragen arbeitet die Forschung. Leider steht diese – auch ein halbes Jahrhundert, nachdem die WHO das Syndrom als neurologische Erkrankung klassifizierte – noch immer ziemlich am Anfang. Weder die Fördergelder noch die Studienzahlen entsprechen auch nur entfernt denen für andere große Krankheiten.

Allerdings kommt langsam etwas Fahrt auf. Länder wie die USA, Kanada, Australien, die Niederlande und Norwegen fördern mit Millionenbeiträgen Forschungsnetzwerke zu ME/CFS. Die Berliner Charité ist Teil des europäischen Netzwerks Euromene, das 2016 mit EU-Mitteln gegründet wurde. 20 Länder sind daran beteiligt. Gemeinsam wollen die Wissenschaftler auch die Aufklärung über ME/CFS voranbringen: unter anderem mit Kongressen und Ärztefortbildung. Allerdings gibt es auch in diesem Netzwerk kein Geld für Forschung. „Wir sind so wenige, wir können nicht alleine diese komplexe Erkrankung aufklären und die vielen Erkrankten betreuen“, sagt Carmen Scheibenbogen von der Charité. Zwar sei eine eindeutige Ursache noch nicht gefunden, sagt sie, aber es gebe bereits ein gutes Grundverständnis, „was die Erkrankung sein könnte“.

ME/CFS: Wie ein kaputter Akku

Der grösste Teil der Patienten berichtet von einer fiebrigen Infektion, in deren Folge die Erkrankung ausgebrochen sei. Betroffene erzählen: „Es war so wie ein Knall, als sei der Körper implodiert“ – „Es ist, als ob jemand die Lichter ausgeschaltet hat.“ Im Kern handle es sich „sehr wahrscheinlich um eine Autoimmunerkrankung“, sagt Carmen Scheibenbogen. Die Infektion führe dazu, dass das Immunsystem dauerhaft durcheinandergerate. Es richte sich durch eine Fehlsteuerung gegen körpereigene Strukturen.

Ein Krankheitsmodell, das an der Charité entstanden ist, zeigt drei Systeme, die betroffen sind: neben dem Immunsystem auch das autonome Nervensystem und der Energiestoffwechsel. „Die drei Systeme sind in ihrer Funktion gestört und beeinflussen sich möglicherweise gegenseitig“, sagt Carmen Scheibenbogen. Das würde die Vielzahl der Symptome erklären, wobei Muskelschwäche, neurologische Symptome, chronische Infektionen und Anzeichen einer Kreislaufstörung besonders herausragen. Oft findet man orthostatische Fehlregulationen. Die Erkrankten spüren Herzjagen, Schwindel und Benommenheit. Sie sind unfähig, für längere Zeit zu stehen oder zu sitzen. „Wenn die Feinregulation der Gefäße gestört ist, dann ist man schwer krank“, sagt Carmen Scheibenbogen. Denn die Gefäße versorgten Muskeln, Organe und Gewebe. Und wenn dort kein Sauerstoff hinkomme, könne der Körper nicht richtig funktionieren.

„Ich fühle mich wie ein kaputter Akku, der bei zehn Prozent festhängt“, sagt eine Betroffene. Im Kern der Erkrankung steht also ein Energieproblem. Auch diesem sind Forscher auf der Spur. Die klinische Immunologin Nancy Klimas von der Nova Southeastern University in Florida zeigte zum Beispiel, dass die Mitochondrien –  die Energieerzeugungsmaschinen der Zellen - zu wenig Sauerstoff und Glukose erhalten, die sie für die Energieerzeugung benötigen. Der Körper sei auf zellulärer Ebene „wie eine auslaufende Uhr“, sagte sie. Die Nervenzellen bekämen nicht genug Energie – man könne nicht mehr denken, leide unter „Brain Fog“, benebeltem Gehirn. Die Leukozyten erhielten nicht genug Energie – könnten also keine Viren mehr bekämpfen. Die Muskeln seien unterversorgt, man könne sich also nicht mehr bewegen.

Wer raubt den Zellen die Energie? Der Genetiker Ron Davis vermutet, dass ein Stoff im Blutserum der Patienten den Stoffwechsel der Zellen behindert. Ron Davis hat an der Stanford University in Kalifornien, USA, ein großes Team von Forschern aufgebaut – darunter drei Nobelpreisträger. Gefördert wird es von der 2012 gegründeten Open Medicine Foundation durch Spendengelder. Es arbeitet mit Hochdruck daran, die Ursachen der Erkrankung zu ergründen und Mittel dagegen zu finden. Dazu soll auch eine multidisziplinäre ME/CFS-Klinik eröffnet werden.

Erst jüngst wartete Ron Davis mit einer Überraschung auf. Die Forscher hätten entdeckt, dass alle an ME/CFS Erkrankten die Mutation eines bestimmten Gens aufweisen, sagte er. Das Gen heiße IDO2 und soll – neben anderen Faktoren – dazu beitragen, dass der Körper in eine „Stoffwechselfalle“ gerät. Die Forscher sind nun dabei, ihre Hypothese zu überprüfen.

Falsche Diagnose führt zu schlimmerem Zustand

Leider bringen all die aktuellen Forschungen den Patienten noch nicht viel. Das beginnt bereits bei der Diagnose. Das Krankheitsbild ist so vielgestaltig, der noch immer verbreitete Begriff chronisches Erschöpfungssyndrom so unscharf, dass ein Großteil der Erkrankten keine oder eine falsche Diagnose erhält. Außerdem vermuten Forscher, dass es mehrere Subtypen von ME/CFS mit verschiedenen Ursachen gibt. Hinzu kommt die Unkenntnis vieler Ärzte. Im Medizinstudium an den Universitäten spielt das Krankheitsbild bis heute so gut wie keine Rolle. Unzählige Erkrankte landen in der Psychiatrie. „Nahezu kein Psychiater kennt ME/CFS oder akzeptiert es als somatische Krankheit“, sagt ein Betroffener. Dabei lässt sich ME/CFS mit den modernen Kriterien eindeutig zum Beispiel von einer Depression abgrenzen. Dass nach zermürbender Krankheit nicht selten tatsächlich depressive Symptome hinzukommen – wie ja etwa auch bei Krebs oder Herzinfarkt –, verschlechtert die Lage. Denn spätestens dann werden die Patienten endgültig psychologisiert.

Verhängnisvoll ist dabei, dass man viele Betroffene immer tiefer in die Krankheit treibt. Zum Beispiel durch Bewegungstherapien und andere aktivierende Maßnahmen, die die bereits beschriebenen Crashs auslösen. „Ich hoffe, das hier liest der Arzt, der mich so lange durch den Krankenhausgang gesprengt hat, um mich zu ,trainieren', bis ich zusammengebrochen bin“, schreibt eine ME/CFS-Kranke namens Michaela. „Man hat mich in der Dusche liegen gelassen, weil man die Erkrankung mit einem Burn-out verwechselt hat. Seit sechs Jahren kann ich nicht mehr sprechen, schlucken, kauen, Licht und Geräusche ertragen. Alles nur, weil Ärzte in ihrem Studium nichts über ME/CFS erfahren.“

Dies ist nur eine von etwa dreißig Zuschriften, die die Berliner Zeitung erhalten hat. Vorausgegangen war ein Aufruf in einem Forum für Betroffene. Die Schicksale, von denen wir erfuhren, sind unterschiedlich, ähneln sich jedoch in einigen Dingen auffallend: Oft dauert es viele Jahre, bis Erkrankte endlich eine Diagnose bekommen. Aber auch danach geht die Odyssee weiter. Viele Ärzte können mit der Diagnose nichts anfangen, und die wenigen Spezialisten – meist Privatärzte – sind für die meisten Patienten nicht finanzierbar. Rentenanträge und Schwerbehindertenanträge werden verweigert. Eine häusliche Versorgung gibt es nicht. „Mehrere kranke Freundinnen sterben gerade aufgrund der Nichtversorgung“, schreibt eine Betroffene in der Umfrage verzweifelt.

Damit sich etwas ändert, muss es endlich eine offizielle politische Anerkennung von ME/CFS als schwere neuroimmunologische Multisystemerkrankung geben, mit allen Folgen für Rente, Versorgung, Pflege und Betreuung. Doch der Weg dahin ist mühsam.

Im Jahre 2017 erschien der beeindruckende Dokumentarfilm „Unrest“ der amerikanischen Filmemacherin Jennifer Brea, die selbst erkrankt ist. Er beschreibt unter anderem, dass in Dänemark junge ME/CFS-Patienten durch Polizisten aus dem Elternhaus geholt und in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wurden. Die Betroffenen litten unter einer Geisteskrankheit, lautete die Begründung des Klinikchefs. Im dänischen Parlament gab es daraufhin eine Anhörung. Und im März 2019 hat das dänische Parlament ME/CFS endlich als organische Krankheit anerkannt.

Adressen

Betroffene von ME/CFS, Angehörige, Freunde und generell Interessierte können sich im Internet über die Krankheit, den Stand der Forschung, den Zugang zu Experten und Selbsthilfegruppen informieren.

An der Charité werden pro Jahr etwa 300 ME/CFS-Patienten aus der Region Berlin-Brandenburg betreut. Informationen über die Krankheit und Anmeldung für Erkrankte im Internet: cfc.charite.de

Eine Auswahl von Verbänden, Initiativen,  Foren und Selbsthilfegruppen: Deutsche Gesellschaft für ME/CFS , Lost Voices Stiftung ,  Bündnis ME/CFS,  Weitere Adressen: fatigatio.de; millionsmissing.decfs-treffpunkt.de; meversuscfs.blogspot.com

Literatur: Sibylle Reith: „ME/CFS erkennen und  verstehen“, Tredition 2018, 18 Euro; Katharina Voss: „ME – Myalgische Enzephalomyelitis vs. Chronic Fatigue Syndrom“, Tredition 2017, 19,99 Euro; Wolfgang A. Schuhmayer: „Chronisches Fatigue-Syndrom“, Verlagshaus der Ärzte, 2016, 17,90 Euro

Film: „Unrest“, Doku von Jennifer Brea, USA 2017, 97 min., englisch/dänisch: unrest.film

„Es wird sich erst etwas ändern, wenn die Menschen uns sehen“

Auch in Deutschland machen Verbände Druck, damit sich etwas bewegt. Die Bundesregierung stütze sich noch immer „auf veraltete oder erheblicher Kritik ausgesetzte Studien“, sie ignoriere die fünfzig Jahre alte WHO-Klassifizierung und sehe kaum Handlungsbedarf, kritisierte erst im August die Deutsche Gesellschaft für ME/CFS. Anlass war eine Kleine Anfrage der Grünen zur Situation der Erkrankten in der Bundesrepublik. „Ich klage die Politik an“, sagt in einem bewegenden Video Mathias Ilka, ein Vater, dessen Sohn Simon in diesem Jahr an der Krankheit verstorben ist. „Und das müssen wir Grünen uns auch auf die Fahne schreiben, dass wir fünfzig Jahre untätig waren und weiterhin sind.“

„Es wird sich erst etwas ändern, wenn die Menschen uns sehen“, sagte die amerikanische Filmemacherin Jennifer Brea und initiierte vor einiger Zeit eine Bewegung, die sich „Millions Missing“ nennt. An vielen Orten weltweit fanden Aktionen statt. Tausende Schuhe und Schilder mit Namen wiesen darauf hin, wie viele Menschen von der Krankheit betroffen sind und einfach aus der Öffentlichkeit verschwinden. „Millions Missing“ bedeutet aber auch, dass die Erkrankten selbst unzählige Dinge vermissen.

„Was ich vermisse? Einfach mein komplettes Leben!“, schreibt eine Betroffene in der Umfrage der Berliner Zeitung. „Freunde und Familie besuchen, spazieren gehen, auf eigenen Beinen laufen, schwimmen, Hunde haben, reiten und kochen können, Stadtbummel, verreisen und ans Meer fahren. Das ist mein größter Traum!“

Noch kann die Medizin den Erkrankten keine angemessenen Therapien anbieten. Es gebe keine „evidenzbasierten Leitlinien“ für die Behandlung, sagt Carmen Scheibenbogen von der Charité. Eine Betroffene fasst es so zusammen: „Der Widerspruch ist riesig: hier eine hochkomplexe Krankheit, dort: Nahrungsergänzungsmittel und Flohsamen.“ Die Behandlung besteht aus vier Säulen. Die erste ist das Energiemanagement, „Pacing“ genannt. Hier sollen Patienten lernen, ihre Belastungsgrenzen möglichst nicht zu überschreiten. Mit striktem „Pacing“ gelingt es einigen sogar, leichte Verbesserungen zu erzielen. Zur Selbstkontrolle dienen Pulsuhren und Schrittzähler. Hinzu kommen die Stresskontrolle und die Behandlung von Schmerzen, Schlafstörungen, Reizdarmproblemen, Infektionen, Allergien – also der Symptome der Erkrankung. Schließlich suchen Patienten im Versuch-und-Irrtum-Verfahren nach sogenannten Supplements, die ihnen möglicherweise helfen können: Vitamine, Flohsamen, Eisen, Magnesium, Nahrungsergänzungsmittel, Mikronährstoffe. Auch Jennifer Brea, die Hauptheldin des Films „Unrest“, probiert Unzähliges aus: vegane, kohlenhydratreiche Diät, gekochtes Knochenmark, Kambucha, Hakenwürmer, das konsequente Vermeiden von Schimmel.

Mögliche Methoden

An Therapie-Ansätzen wird intensiv geforscht, leider nur in kleinen Studien. Die Wissenschaftler konzentrieren sich zum Beispiel darauf, die Mechanismen der Autoimmunerkrankung selbst zu verstehen. Sie suchen nach Autoantikörpern, die das autonome Nervensystem angreifen, sowie nach Wegen, diese effektiv zu bekämpfen. Studien dazu fanden unter anderem in Norwegen statt. Hier wurde 2011 an 30 Patienten das Medikament Rituximab getestet, das dafür sorgt, dass von körpereigenen Zellen weniger Autoantikörper produziert werden. Zwei Drittel der Erkrankten zeigten eine anhaltende Verbesserung. Eine nachfolgende detaillierte Studie führte jedoch zu widersprüchlichen Ergebnissen. Im November fand eine Tagung des Charité Fatigue Centers statt. Zwei norwegische Forscher berichteten hier über eine neue Studie zum Medikament Endoxan, das bei vielen Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird und auch bei ME/CFS-Patienten wirksam ist.

Auch andere Wege werden probiert, zum Beispiel das „Rauswaschen“ der Antikörper aus dem Blut, ähnlich einer Nieren-Dialyse. Oder die „Ausverdünnung“ der Antikörper, indem Patienten große Mengen von Immunglobulin Gesunder bekommen. Eine Studie dazu fand an der Charité statt. Sechs von 17 Patienten ging es besser, sechs Patienten unverändert. Leider vertrugen fünf Patienten die Therapie schlecht.

Alles hängt davon ab, dass endlich große Mengen an Forschungsgeldern fließen. Wenn im großen Stil geforscht würde, „dann könnten wir wahrscheinlich in fünf Jahren auch diese Erkrankung gut behandeln“, sagte Carmen Scheibenbogen. Denkbar wären unterschiedliche Behandlungsstrategien, eine Art personalisierte Medizin wie bei Tumorerkrankungen. Aber es sei „sehr schwierig, die pharmazeutische Industrie mit ins Boot zu bekommen, um größere Studien zu machen“.

Frauen viermal mehr betroffen als Männer

„Ich bin optimistisch“, sagte dagegen Ron Davis, Forscher an der Stanford University, „dass wir schneller vorankommen als bei anderen Krankheiten, weil wir es auf einem ganz anderen Weg tun.“ Die Wissenschaftler sammeln unzählige anonymisierte Patientendaten, um Biomarker in Blut, Speichel, Schweiß, Urin und Stuhl zu finden, die im klinischen Alltag leicht angewendet werden können. Sie stellen die Daten ins Internet, zugänglich für Forscher aus aller Welt. Es gibt im Blut auch Hinweise auf ein autoimmunes Geschehen, aber noch keinen diagnostischen Test. Ein Betroffener fasst zusammen, worum es geht: „Wir brauchen einen Test, der schwarz auf weiß belegt, dass wir Betroffene körperlich schwer krank sind.“ Dieser Test würde vielen helfen.

Eine wichtige Frage ist auch, warum Frauen bis zu viermal häufiger als Männer von ME/CFS betroffen sind. Wahrscheinlich liegt es daran, dass Autoimmunerkrankungen generell häufiger bei Frauen auftreten, wie ein Experte sagt. Die Erkrankung werde in zwei Dritteln der Fälle durch eine Infektion ausgelöst, sagt Carmen Scheibenbogen von der Charité. Ein bestimmtes genetisches Risiko könne dabei eine Rolle spielen. Die meisten Menschen erkrankten individuell, aber es scheine bestimmte Erreger zu geben, die häufiger ME/CFS auslösen.

Die Autorin und Bloggerin Katharina Voss vertritt die These, dass eine Infektion mit Retroviren ME/CFS verursachen könnte. Dabei handelt es sich um bestimmte Viren, die etwa auch Tumore, Leukämien und Aids auslösen können. Tatsächlich scheint unter anderem das HIV-Medikament Tenofovir bestimmten Patienten zu helfen.

„Es gibt keine Evidenzen, dass ein Retrovirus die Erkrankung verursacht“, sagt Carmen Scheibenbogen zu dieser These. „Das ist ganz klar widerlegt. Wir haben 2010 eine gemeinsame Untersuchung mit dem Robert-Koch-Institut dazu veröffentlicht, und weltweit gibt es viele andere Studien, die das auch klar widerlegen.“ Warum aber ist dieses Medikament dennoch in manchen Fällen wirksam? „Möglicherweise, weil es das Immunsystem moduliert.“

Die Forschung kann in den nächsten Jahren wahrscheinlich viele Fragen beantworten. Doch dazu müssen endlich in großem Stil Mittel fließen.