Eine Spritze mit einem Corona-Impfstoff aus einer klinischen Studie. In drei bis vier Monaten könnte es hierzulande erste zugelassene Präparate geben.
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Berlin/MünchenSie sollen die Wende im Kampf gegen die Pandemie bringen. Mehr als 170 Kandidaten für Impfstoffe gegen Covid-19 befinden sich zurzeit in der Entwicklung. Zumindest in der Europäischen Union wird es wohl noch bis Anfang 2021 dauern, bis erste Produkte zugelassen sind. Fest steht, dass es nicht gleich für alle reichen wird.

Deshalb machen sich nationale wie internationale Gremien zurzeit Gedanken darüber, wer zuerst geimpft werden sollte. In Deutschland hat die am Robert-Koch-Institut angesiedelte Ständige Impfkommission, kurz Stiko, diese Aufgabe. Zu Covid-19-Impfstoffen hat sie kürzlich eine Stellungnahme herausgegeben. Der Münchner Epidemiologe Rüdiger von Kries hatte die Federführung für das Papier.

Herr Professor von Kries, die einen fürchten den Covid-19-Impfstoff, die anderen fürchten, nichts davon abzubekommen. Wie geht man mit einer solchen Spannbreite der Einstellungen um?

Mit Transparenz, Aufklärung und guter Vorbereitung. Wir als Stiko haben die verantwortungsvolle Aufgabe, zu entscheiden, welche Bevölkerungsgruppen bei zunächst sicherlich knapper Verfügbarkeit bevorzugt geimpft werden sollten. Wir müssen gewährleisten, dass diese Entscheidung nicht willkürlich getroffen wird, sondern auf der Basis von wissenschaftlicher Evidenz und ethischen Prinzipien erfolgt.

Welche Kriterien zählen bei den Empfehlungen für Covid-19-Impfstoffe?

Letztendlich geht es vor allem darum, die verfügbaren Bestände so einzusetzen, dass der gesundheitliche Effekt für die Bevölkerung maximal ist: so wenig Todesfälle, schwere Erkrankungen und Infektionen wie möglich.

Ist schon absehbar, wer höchste Priorität hat?

Genau können wir das erst sagen, wenn wir mehr Daten über die jeweiligen Impfstoffe haben. Aber es spricht viel dafür, dass das Personal in Arztpraxen, Kliniken und Pflegeheimen sowie Menschen aus Risikogruppen zuerst die Möglichkeit erhalten, sich impfen zu lassen.

Die Ständige Impfkommission besteht vor allem aus Medizinern. Wenn dieses Gremium festlegt, dass Mediziner zuerst geimpft werden sollten, müssen Sie sich gewiss auf Kritik gefasst machen.

Hoppla, da wird etwas missverstanden. Es geht zwar auch um Ärzte, aber gleicherweise um Beschäftigte in Krankenpflege, Altenpflege und Arztpraxen – kurz, um alle im Gesundheitssystem, die nachweislich trotz aller Schutzmaßnahmen ein erhöhtes Risiko haben zu erkranken. Die Priorisierung des medizinischen Personals hängt auch damit zusammen, dass Kliniken und Pflegeheime funktionsfähig bleiben müssen. Zugleich hat sie ethische Aspekte: Schließlich setzt sich medizinisches Personal einem erhöhten Infektionsrisiko aus und hat auch aus diesem Grund einen erhöhten Schutzbedarf. Für die Beurteilung ethischer Fragen konnte die Arbeitsgruppe eine profilierte Ethikerin gewinnen.

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Zur Person

Rüdiger von Kries (Jahrgang 1953) ist Kinderarzt und Epidemiologe. Er lebt in München und gehört seit 1998 der Ständigen Impfkommission (Stiko) an, die hierzulande Impfempfehlungen erarbeitet.

Bis zu seiner Emeritierung im Jahr 2019 war er am Institut für Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität in München tätig, wo er seit 1995 eine Professur innehat und auch heute noch forscht. Von Kries hat in Düsseldorf Medizin studiert und dort auch die fachärztliche Ausbildung zum Pädiater absolviert. An der London School of Hygiene and Tropical Medicine qualifizierte er sich im Fach Epidemiologie.

Welches Gewicht haben die Empfehlungen der Stiko?

Impfempfehlungen der Stiko haben große Bedeutung, unter anderem, weil sie Ärzten Rechtssicherheit geben. Wenn ein Impfstoff zugelassen und auf dem Markt ist, kann er von jedem Arzt verimpft werden – allerdings auf eigenes Risiko. Wenn dann etwas passiert, haftet der Arzt. Deshalb warten Ärzte in der Regel die Stiko-Empfehlung ab. Dann es ist unter anderem gesetzlich geregelt, dass derjenige, der durch eine öffentlich empfohlene Schutzimpfung einen Schaden erlitten hat, auf Antrag eine Versorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz erhält. Unsere Empfehlung ist darüber hinaus Voraussetzung dafür, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Impfung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversorgung aufnimmt.

Prüft die Stiko auch die Sicherheit der Impfstoffe?

Diese Prüfung erfolgt bereits vor der Zulassung und ist Sache des Paul-Ehrlich-Instituts beziehungsweise der Europäischen Arzneimittelbehörde. Wie in unseren standardisierten Arbeitsrichtlinien festgelegt, führt die Stiko noch einmal eine systematische Literatursuche zu Nutzen und Risiken des Impfstoffs durch und bewertet diese nach international etablierten Methoden zur Entscheidungsfindung. Die Stiko hat darüber hinaus aber nicht nur den individuellen Nutzen und das individuelle Risiko im Blick, sondern vor allem den gesundheitlichen Nutzen der jeweiligen Impfung für die gesamte Bevölkerung.

Welche Daten fehlen noch über die Covid-19-Impfstoffe?

Wir wissen noch nicht, wie gut die Impfstoffe wirken und wie stark der erreichbare Impfschutz in den verschiedenen Alters- und Risikogruppen ist. Noch dazu ist absehbar, dass die Impfstoffe der einzelnen Hersteller unterschiedlich effektiv sein könnten. Manche werden möglicherweise eher vor schweren Verläufen schützen, manche werden vielleicht auch die Infektion und damit die weitere Verbreitung der Viren ganz unterbinden. Letztendlich geht es darum, mit den gegebenen Charakteristika der jeweiligen verfügbaren Impfstoffe den Effekt der Impfung auf das Covid-19-Infektions- und Krankheitsgeschehen in Deutschland zu maximieren.

Wie findet man das heraus?

Das Zusammenspiel all dieser Einflussfaktoren lässt sich am besten mithilfe eines mathematischen Modells ermitteln. Ein solches Transmissionsmodell erarbeitet zurzeit ein Team am Robert-Koch-Institut. Damit lässt sich für jeden Impfstoff das Optimum auf Bevölkerungsebene berechnen. So sind wir gut vorbereitet, um im Falle einer Zulassung schnell agieren zu können und unsere Empfehlungen dann innerhalb weniger Wochen herauszugeben.

Wann wird dieser Tag X kommen?

Vielleicht schon in drei bis vier Monaten.

Liebäugeln Sie mit einer Impfpflicht?

Autonomie, das heißt Selbstbestimmung des angemessen informierten Patienten in Impffragen, ist ein ethisches Grundprinzip, von dem auch die Stiko geleitet wird.

Welche besonderen Schwierigkeiten erwarten Sie?

Wir sind nie zuvor in der Situation gewesen, die ganze Bevölkerung quasi auf einmal durchzuimpfen. Die Produktion großer Impfstoffmengen wird besonders anfangs ein Problem sein. Schwierigkeiten wird aber auch die Logistik bereiten: Die Impfstoffe müssen steril und sauber in Spritzen gefüllt, verpackt und verteilt werden. Die derzeitigen Strukturen sind auf grob geschätzt 40 bis 80 Millionen Impfdosen über das Jahr verteilt ausgelegt. Für Covid-19 bräuchten wir, wenn zwei Dosen notwendig sind, zusätzlich sofort Kapazitäten für mindestens 80 Millionen Dosen, wenn man annimmt, dass 50 Prozent der Bevölkerung geimpft werden wollen. In dieser Hinsicht ist die Politik gefragt und auch schon aktiv. Sie muss darüber hinaus die entsprechenden Strukturen schaffen, um zum Beispiel die Risikogruppen und das Personal in Kliniken und Pflegeheimen zeitnah impfen zu können. Das ist eine große Herausforderung angesichts des alles andere als opulent ausgestatteten öffentlichen Gesundheitsdienstes.

Über welche Zahlen reden wir, wenn es um das medizinische Personal, die älteren Menschen und die chronisch Kranken geht?

Die Zahl der Beschäftigten in Krankenhäusern, Praxen und Pflegeheimen beträgt grob geschätzt vier Millionen. Wenn gegen Covid-19 zwei Impfungen pro Person benötigt werden, was derzeit wahrscheinlich erscheint, bräuchten wir also acht Millionen Impfdosen für diese Gruppe. Zu versorgen sind außerdem etwa 25 Millionen Menschen, die älter als 60 sind. Viele von ihnen zählen auch wegen chronischen Erkrankungen wie Herzleiden oder Diabetes zugleich zu den Risikogruppen. Außerdem gibt es noch etwa sieben Millionen jüngere Risikopatienten – zum Beispiel Nierenkranke, Adipöse, Krebskranke. Das ist eine immense Herausforderung, vor der wir stehen.

Es wird also noch einige Zeit dauern, bis die viel zitierte Herdenimmunität erreicht ist.

Grob geschätzt müssten zirka 70 Prozent der Bevölkerung geimpft sein oder die Infektion durchgemacht haben, damit das Virus sich auch ohne die derzeitigen Hygieneauflagen und sonstigen Maßnahmen nicht weiter epidemisch verbreiten kann.

In den großen Studien der klinischen Phase 3 treten womöglich schwerwiegende Nebenwirkungen und Erkrankungen auf – so wie in der vergangenen Woche bei dem Impfstoff von Astrazeneca, weswegen die Studie zeitweilig unterbrochen werden musste.

Wenn diese in den Studien ungewöhnlich, schwer und häufig sind, wird der Impfstoff kaum zugelassen werden. Ein Problem kann aber die Beurteilung sehr seltener Nebenwirkungen sein, die bei der begrenzten Zahl der Probanden in den Studien nicht auftraten. Wichtig ist zu prüfen, ob eine beobachtete Erkrankung in kausalem Zusammenhang mit der Impfung steht oder nicht. Viele Erkrankungen treten – besonders bei älteren Menschen – auch ohne Impfung auf. Um zu beurteilen, ob neu auftretende Erkrankungen nach der Impfung durch die Impfung verursacht sein könnten, braucht man nicht nur gute Meldesysteme – die gibt es in Deutschland. Entscheidend ist die Kenntnis der Erkrankungsraten ohne Impfung – hierzu und bei der Bewertung hat das Paul-Ehrlich-Institut immense Expertise. Unverzichtbar sind auch aktuelle Zahlen zu Impfungen. Für Covid muss kurzfristig ein Impfregister aufgebaut werden.

Warum reichen die bisherigen Strukturen nicht?

Die verfügbaren Strukturen zur Erfassung von Impfraten in Deutschland sind gut, aber bei Neueinführung der Covid-19-Impfung müssen die Impfraten schneller verfügbar sein, um rasch zufällige zeitliche Zusammenhänge – dies werden die meisten Meldungen sein – von möglichen kausalen Zusammenhängen zu unterscheiden. Zufall oder Kausalität? Diese Bewertung muss transparent kommuniziert werden, um das Vertrauen der Bevölkerung in die Impfung zu erhalten.

Es wird Herbst, neben Covid-19 kommt die Grippe auf uns zu. Sollte sich jetzt ruhig jeder impfen lassen?

Bisher nehmen 30 Prozent derjenigen, die geimpft werden sollten, die Impfung wahr. Wenn sich diese Quote erhöhte, wäre das gut. Es geht dabei nicht nur um den individuellen Schutz vor schweren Influenza-Verläufen, sondern auch darum, Engpässe in Krankenhäusern zu vermeiden.