Dieses recht heiter wirkende selbst gebastelte Coronavirus trug ein Teilnehmer einer Demonstration.
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BerlinFünf Monate sind vergangen, seit der Neurologe Ulrich Dirnagl in der Berliner Zeitung forderte, zur Corona-Pandemie möglichst viel „Evidenz zu sammeln“. Das bedeutet: Möglichst viele robuste Daten sollten zusammengetragen werden, um einen Weg aus der Krise zu finden. Ulrich Dirnagl ist Professor, Abteilungsleiter an der Charité und Leiter des Quest Centers am Berlin Institute of Health. Die Richtung, für die er sich stark macht, nennt sich evidenzbasierte Medizin.

Viel wurde in den vergangenen Monaten geforscht. Man stochert heute nicht mehr im Nebel, was Corona betrifft, wie es Ulrich Dirnagl noch im April sagte. Aber es wird ständig neue Evidenz gebraucht. Der Weg aus der Krise ist noch nicht gefunden. Die Corona-Politik müsse nicht nur die Forschung fördern, sondern vorhandene robuste Daten nutzen, um bereits jetzt ihre Strategie zu verändern, fordern Vertreter der evidenzbasierten Medizin in aktuellen Erklärungen. Denn das Virus werde die Gesellschaft länger begleiten, heißt es. Sie müsse lernen, mit ihm zu leben.

„Deutschland ist bis jetzt vergleichsweise gut durch die Epidemie gekommen, trotzdem wurden gerade in den ersten Wochen einige schwerwiegende Fehler gemacht, die in erster Linie auf mangelnde fachliche Beratung zurückgehen“, kritisiert eine neunköpfige Autorengruppe um den Mediziner Matthias Schrappe, Professor der Universität Köln, in einem Thesenpapier. Vermeidbar gewesen wären die Fehler durch eine frühzeitige Einbeziehung von Ökonomen, Juristen, Pädagogen, Psychologen, Pflegewissenschaftlern, Soziologen und Politologen, sagte Schrappe, zu dessen Fachgebieten auch die evidenzbasierte Medizin, die Patientiensicherheit und das Risikomanagement gehören. Er trat am 9. September zudem als Sachverständiger vor dem Gesundheitsausschuss des Bundestages auf.

Ein Versäumnis im Umgang mit Corona sei bis heute das Fehlen einer „repräsentativen Kohorte“, sagte der Mediziner. Damit ist eine große Bevölkerungsstudie gemeint, die auf zufallsgenerierten Stichproben beruht und über längere Zeit läuft. Nur damit könne man adäquat einschätzen, wie häufig Sars-CoV-2-Infektionen wirklich auftreten. Nicht erkannt worden sei am Anfang die „Hauptproblematik der Corona-Epidemie“, nämlich die Tatsache, dass viele symptomlos Infizierte zur Ausbreitung beitragen. Es sei nicht zwischen den beiden unterschiedlichen Ausbreitungstypen unterschieden worden, die sich aus diesem Phänomen ergäben: der herdförmigen und der sporadischen Übertragung. Bei der herdförmigen Übertragung bilden sich sogenannte Cluster. So sei es in Deutschland zum „Hyper-Cluster“ in Heimen und Pflegeeinrichtungen mit bis zu 1000 Neuinfektionen täglich gekommen. „Diese waren erst nach tiefgreifenden Umstellungen der institutionellen Abläufe zu beherrschen“, schreiben die Autoren um Schrappe.

Das Wissen von vielen Fachleuten wurde nicht genutzt

Die Kritiker werfen dem Robert-Koch-Institut (RKI) vor, keine Expertise von bestimmten Fachleuten eingeholt zu haben. In Deutschland gebe es reichlich Erfahrungen mit beiden Ausbreitungstypen, nämlich bei der Kontrolle von jährlich 700.000 Krankenhausinfektionen, die ebenfalls durch Keimträger ohne Symptome übertragen werden können. Sie breiteten sich sowohl herdförmig aus (in großen Clustern) als auch sporadisch, womit eine gleichmäßige Ausbreitung gemeint ist, bei der zunehmend Einzelfälle und sehr kleine Cluster auftreten. Von Anfang an hätte man Experten der Krankenhaushygiene und der klinischen Infektiologie mit ihren Infection-Control-Techniken hinzuziehen müssen, so die Kritiker. Diese Spezialisten seien in der Lage, eine Epidemie vor Ort zu kontrollieren.

Nach der herdförmigen Ausbreitung dominiere jetzt die sporadische, lautet die Einschätzung der Autoren. Das Besondere an der neuen Situation sei: „Parallel zur Zunahme der gemeldeten Infektionen kommt es zu einer Abschwächung der klinischen Folgen.“ Die Rate der Krankenhausaufenthalte sei innerhalb weniger Wochen bis Ende August von mehr als 20 Prozent auf 9 Prozent gefallen. Die Zahl der intensivmedizinisch betreuten Patienten sei von 3000 auf 230 gesunken. „Als ursächlich für diese günstige Entwicklung sind die zunehmende Testung nicht-erkrankter Personen, ein jüngeres Durchschnittsalter und die Verbesserung der organisatorischen Abläufe in den Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie der Pflegeeinrichtungen zu diskutieren“, schreiben die Autoren.

„Inzwischen gibt es relativ zuverlässige Zahlen zur Letalität von Covid-19“, heißt es in einer weiteren Stellungnahme. Veröffentlicht hat sie vor wenigen Tagen das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin Berlin (EbM-Netzwerk), das von 56 Fachgesellschaften, Instituten, Verbänden und Organisationen gefördert wird. Lange waren Schätzungen kaum möglich. Unter den offiziell registrierten Infizierten (gemeldeten Fallzahlen) gab es international zum Teil eine Todesrate von über 10 Prozent. Aber bei diesen Rechnungen wurde ja nur ein kleiner Teil der Infizierten erfasst. Es gab eine große Dunkelziffer leicht und symptomlos Erkrankter.

Das EbM-Netzwerk verweist auf die sogenannte Infection Fatality Rate (IFR), die Todesfälle unter allen Infizierten erfasst – auch jene mit leichten oder asymptomatischen Verläufen. Diese habe in den vergangenen vier Wochen in Deutschland zwischen 0,1 und 0,4 Prozent gelegen, lautete die Einschätzung vom 8. September. Eine im Juli publizierte Metaanalyse aller weltweit verfügbaren Daten habe die Rate auf 0,68 Prozent beziffert. Dabei bestünden jedoch große Unterschiede zwischen Studien, Ländern und untersuchten Populationen. Die Ergebnisse seien mit großer Vorsicht zu  interpretieren. Es könne jedoch mit ziemlicher Sicherheit gesagt werden, dass die Corona-Sterblichkeit „weit unter den ursprünglichen Befürchtungen“ liege.

Dem müsse endlich auch ein Wandel in der öffentlichen Risikokommunikation folgen, lautet die Forderung. Das Netzwerk kritisiert unter anderem, dass über die Häufigkeit der Infektionen mit Sars-CoV-2 fast ausschließlich in „Absolutzahlen ohne Bezugsgröße“ berichtet werde. Der Diskurs über die Situation und die einzuleitenden Maßnahmen müsse „breit aufgestellt werden, um die Marginalisierung von Bevölkerungsgruppen, die sich von der Diskussion ausgeschlossen fühlen, zu beenden beziehungsweise zu reduzieren“, fordern die Autoren um Schrappe. Die Politik müsste hier ein deutliches Signal geben. Auch sollten Politiker das Corona-Thema in anstehenden Wahlkämpfen nicht zur Profilierung verwenden. Die Kritiker plädieren für die Einrichtung eines Pandemierats aus Vertretern verschiedenster Disziplinen und Professionen. Diesen Vorschlag gibt es bereits seit Monaten.

Auch die Empfehlungen zum Tragen von Masken sollen an das jeweils vorherrschende Risiko in den verschiedenen Bereichen angepasst werden, fordern die Kritiker. Hier ein Bild aus Kiew in der Ukraine.
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Man sollte „den Panikmodus ausschalten“, forderte vor wenigen Tagen der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Gassen. Er sagte einem TV-Sender: „Wir haben ein stabiles Gesundheitssystem, und von daher sind Lockerungen mit Augenmaß und medizinischem Sachverstand durchaus möglich.“ Unter anderem meint er Lockerungen der Auflagen bei Veranstaltungen. Damit widerspricht er der offiziellen Lesart, der zufolge weitere Lockerungen erst möglich seien, wenn man das Virus unter Kontrolle habe. So sagte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) am 15. September, die Impfstoffentwicklung sei „ein wichtiger Punkt, um langfristig Kontrolle über das Virus zu bekommen“. Einen breit einsetzbaren Impfstoff wird es aber noch längere Zeit nicht geben.

„Therapie und Impfstoffentwicklung sind denkbare Lösungen“, schreiben die Autoren um Matthias Schrappe, „die Epidemie muss jedoch auch dann stabil kontrolliert werden, wenn sich hier Verzögerungen ergeben.“ Die Autoren rufen dazu auf, bereits jetzt einen Strategiewechsel vorzunehmen, hin zu einer „stabilen Kontrolle“ der Epidemie. Zwar werde die sporadische Ausbreitung des Virus im begrenzten Umfang weiter zunehmen, aber sie könne aufgefangen werden, heißt es. Die allgemeinen Maßnahmen – etwa Abstandsregeln, Desinfektion und das Tragen von Masken – müssten dafür durch zielgruppenorientierte Präventionsmaßnahmen ergänzt werden.

Das Internationale Forschungsnetzwerk Cochrane hat aktuell die Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen zur Eindämmung von Covid-19 aus Sicht der Evidenz untersucht. Es stellt dabei – wie auch andere Autoren – die „einmaligen Screenings“ anscheinend gesunder Menschen infrage, wie sie an Flughäfen und auf Bahnhöfen stattfinden. Diese entdeckten „wahrscheinlich nicht genügend Fälle, um zu verhindern, dass sich neue Infektionsketten innerhalb der geschützten Region etablieren“, heißt es in dem Papier von Cochrane. Solche Maßnahmen müssten mit Quarantäne, Beobachtung und PCR-Tests kombiniert werden.

Tests sollen sich auf besonders verletzliche Gruppen konzentrieren

Ungezielte Massentests seien sofort zu beenden, fordern die Kritiker um Schrappe. Die Teststrategie sollte sich auf besonders verletzliche Gruppen konzentrieren. Dazu gehörten bestimmte Berufsgruppen, etwa Ärzte, Schwestern, Lehrer und Erzieher, sowie Gruppen mit höherem Risiko für Komplikationen, etwa Vorgeschädigte oder Bewohner von Pflege- und Altenheimen. Der Bonner Virologe Hendrik Streeck wies auf die Bedeutung von Antigen-Schnelltests hin, mit denen es möglich sei, einen besonders ansteckenden Infizierten innerhalb von wenigen Minuten zu erkennen.

Auch die Prävention soll sich auf besonders verletzliche Gruppen konzentrieren. Die Autoren um Schrappe  betonen, dass es dabei nicht nur um „biologisch-medizinische Kriterien“ gehe. Das Geschehen sei viel komplexer. „Die sich häufenden Beschwerden über die Nebeneffekte von einzelnen Präventionsmaßnahmen bei Kindern oder alten Menschen machen dies mehr als deutlich und verlangen ein Eingreifen“, so die Autoren. Man sollte diese Nebeneffekte, die sich etwa aus strenger Isolation, Kontaktverboten und  Bewegungslosigkeit ergeben, mit bedenken und die Prävention human gestalten. Hierzu seien innovative Konzepte zu entwickeln.

Die Corona-Maßnahmen sollten sich generell nach der Evidenz richten. So schlagen die Kritiker um Schrappe etwa vor: „Die Empfehlung zum Tragen von Masken sind an die Baseline-Risiken anzupassen.“ Studien, darunter eine Metaanalyse, hätten ergeben, dass normale Alltagsmasken das relative Risiko, sich zu infizieren, um etwa 80 Prozent senken können. Entscheidend für den Effekt der Masken aber ist das sogenannte Baseline-Risiko, sich anzustecken. Wenn dies auf 50 Prozent geschätzt wird – wie etwa bei Chorproben – dann verringert sich mit Maske das Infektionsrisiko auf rund 10 Prozent. Auch in Gesundheitsberufen, in Kliniken, ambulanten Einrichtungen, Alten- und Pflegeheimen mit Infizierten ist das Risiko recht hoch. Bei einer Stunde Aufenthalt im Supermarkt mit einem berechneten Infektionsrisiko von 0,01 Prozent dagegen braucht es schon 12.500 Maskenträger, um eine einzige Infektion zu verhindern. Um eine stabile Kontrolle der Pandemie zu erreichen, sollten solche epidemiologischen Daten in Empfehlungen berücksichtigt werden, schreiben die Autoren.

Covid-19 im Vergleich mit anderen Krankheiten betrachten

Auch für die Bürger bieten solche Informationen wichtige Anhaltspunkte für eine echte Einschätzung des Risikos, in dem sie sich gerade befinden. Dies könnte das bei vielen Menschen herrschende Gefühl, sie seien immer und überall von Sars-CoV-2 bedroht, verringern. Dabei geht es auch um medizinische Zusammenhänge. Aus der Sicht der Evidenz sind die vielen Studien zum Krankheitsbild und den möglichen Folgen von Covid-19 zwar immens wichtig, um Therapien zu finden sowie schwere Verläufe und Folgeschäden zu verhindern. Aus Sicht der Risikokommunikation sollte es aber eine Einordnung in Zusammenhänge geben – zum Beispiel der Fallzahlen, Verläufe und Todesrate im Vergleich mit anderen Krankheiten, etwa ambulant erworbenen Pneumonien, an denen in Deutschland jährlich 660.000 Menschen erkrankten, wie das EbM-Netzwerks mitteilt. Etwa 300.000 von ihnen würden stationär behandelt, 40.000 fänden den Tod. Die Erreger – Pneumokokken und Grippeviren – seien hochansteckend. Und ähnlich wie bei Covid-19 seien auch hier vor allem ältere Menschen betroffen und gefährdet.

„Die Forschung zu Covid-19 schreitet rasch voran“, lautet die Einschätzung des Cochrane-Netzwerks, „aber die Evidenzbasis ist noch immer sehr unsicher.“ Unter anderem fehle es auch an Belegen für die wirtschaftlichen und sozialen Schäden, die sich aus den Corona-Maßnahmen ergäben.