Patient im Fokus? Einzelne Betrüger im Gesundheitswesen sorgen für großen Schaden im Sozialsystem. 
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BerlinBetrug im Gesundheitswesen ist ein Thema, das die Krankenkassen und die Allgemeinheit zunehmend belastet. Allein durch falsche Abrechnungen betrügerischer Pflegedienste werden die deutschen Sozialsysteme um mehr als eine Milliarde Euro geprellt – jedes Jahr. Und das sind nur geschätzte Zahlen.

Da viele Krankenkassen sich trotz steigender nachgewiesener Betrugsfälle oft noch scheuen, ausreichend Personal abzustellen, um einzelnen Verdachtsmomenten nachzugehen, kann die Gesamtzahl von Betrugsfällen in Deutschland nur geschätzt werden. Auch Staatsanwaltschaften sind unter anderem aufgrund Personalmangels oft nicht in der Lage, alle Fälle zu bearbeiten. Doch inzwischen gibt es einzelne Krankenkassen, die sich darauf spezialisiert haben. Die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) etwa hat dazu eine Chefermittlerin berufen. Dina Michels sagt in dieser Funktion: „Das Gesundheitswesen ist sehr anfällig für Straftaten.“

„Großes Potenzial für Kriminelle“

Sie leitet die Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation bei der KKH, einer der größten Krankenkassen. Diese hat für 2019 in ihrem Bereich 476 neue Fälle aufgedeckt. Das ist ein deutlicher Anstieg im Vergleich zu 2018 um 55 Prozent. Im Vorjahr war die Zahl der aufgedeckten Betrugsfälle noch um ein Drittel gestiegen.

Rezepte fälschen, nicht erbrachte Leistungen abrechnen, sich unzulässig Aufträge zuschieben, Höchstsätze für unqualifiziertes Personal abkassieren: Die Liste von Betrügereien im Gesundheitswesen ist lang. Allein der KKH ist durch bewusste Falschabrechnungen allein 2019 bundesweit ein Schaden in Höhe von mehr als einer Million Euro entstanden. In 29 Fällen erstattete die KKH Strafanzeige. Interessant ist etwa der Fall eines Radiologen. Er soll Röntgenkontrastmittel unrechtmäßig über Unternehmen abgerechnet haben, die sich praktisch in Familienbesitz befinden. Erzielter Gewinn: 17,3 Millionen Euro.

„Im vergangenen Jahr wurden etwa 240 Milliarden Euro an die Anbieter im Gesundheitsmarkt verteilt. Das birgt großes Potenzial für Kriminelle, die versuchen, mit geringer Leistung hohen Profit zu erzielen“, so Michels. Deutlich sei, dass es in allen Branchen des Gesundheitswesens um wenige Akteure gehe, die aber  dafür hohe Schäden verursachten. „Leider bedenken sie nicht, wie sehr sie mit ihrem Verhalten dem Ruf ihrer Berufsgruppe schaden und – was noch schwerer wiegt – dass sie Gelder in die eigene Tasche stecken, die dem Gesundheitssystem und damit insbesondere der Behandlung kranker Menschen entzogen werden“, sagt die Chefermittlerin.

Wie schon im Vorjahr besonders auffällig bei den Neufällen: ambulante Pflegedienste. „Auf ihr Konto gehen 210 Fälle und damit knapp die Hälfte aller bei der KKH 2019 eingegangenen Fälle“, so Michels. „Dass zunehmend mehr Pflegedienste im Fokus unserer Ermittlungsarbeit stehen, liegt vor allem daran, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung seit einiger Zeit jährliche Abrechnungsprüfungen durchführt.“ Im Ranking folgen Krankengymnasten und Physiotherapeuten mit 82 Fällen, Ärzte mit 42, Apotheker mit 25 und Zahnärzte mit 23 Fällen.

Die höchste Schadenssumme bei der KKH mit mehr als 477.000 Euro verursachten im vergangenen Jahr Apotheken. Auf Rang zwei stehen Betrügereien von Ärzten, die etwa Untersuchungen oder Behandlungen mehrfach abrechneten. Platz drei belegen Physiotherapie, Stimm- und Sprechtherapie, weil etwa Patienten von nicht ausreichend qualifiziertem Personal behandelt werden oder Ärzte Therapeuten empfehlen, an deren Einrichtungen sie selbst beteiligt sind. Im Ländervergleich entfällt die höchste Schadenssumme mit rund 400.000 Euro auf Brandenburg. Insgesamt holte sich die KKH im Jahr 2019 rund 700.000 Euro zurück.

Im Jahr 2019 gingen insgesamt 557 Hinweise bei der Krankenkasse ein, bei 476 wurden Prüfungen eingeleitet. Die Hinweise stammen von MDK, Polizei und Staatsanwaltschaft, Versicherten und aus den Medien. Die meisten Hinweise gingen in Nordrhein-Westfalen ein (158), gefolgt von Bayern (84), Baden-Württemberg (45) und Niedersachsen (43).

„Es gibt inzwischen Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften und Experten bei der Kriminalpolizei, die in Verdachtsfällen intensiv ermitteln und diese weiterverfolgen“, erklärt Michels. Allerdings noch nicht in allen Bundesländern, kritisiert die Juristin. Stattdessen würden immer wieder Ermittlungsverfahren eingestellt, bei denen klare Verdachtsmomente auf Betrug oder Korruption vorliegen. „Wenn dies im Einzelfall an fehlenden Spezialkenntnissen oder der schlechten personellen Ausstattung der Ermittlungsbehörden liegt, kommt es der Kapitulation des Rechtsstaates gleich“, sagt die KKH-Ermittlerin. Nur ein engmaschiges Netz aus Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen, Staatsanwaltschaften und Polizei könne es Straftätern im Gesundheitswesen erschweren, Schlupflöcher zu finden.

Beispiele für Abrechnungsbetrug

Weitere Beispiele für Abrechnungsbetrug: Im Oktober 2019 fanden in Augsburg und München bei zehn Pflegediensten, in Arztpraxen und privaten Räumlichkeiten von Versicherten umfangreiche polizeiliche Durchsuchungsmaßnahmen statt. Dabei kamen die Ermittler unter anderem vorgetäuschter Pflegebedürftigkeit sowie dem Einsatz von Pseudo-Pflegern etwa in der Intensivpflege auf die Schliche. Die Ermittlungen laufen.

In einer Brandenburger Klinik wurden Patienten während ihres teilstationären Aufenthaltes Arzneimittel verabreicht, die in den Tagessätzen für die Kliniken bereits enthalten sind. Für die Zeit des Krankenhausaufenthaltes dürfen daher keine Medikamente durch eine Apotheke abgerechnet werden. Um die Arzneimittel nicht selbst bezahlen zu müssen, tat sich die Klinik mit einer Apotheke zusammen. Die Apotheke erhielt mit Arztstempeln versehene Blanko-Rezepte, die sie selbst ausfüllte, und lieferte die Medikamente an die Klinik, in der sie den Patienten verabreicht wurden. Die Rezepte wurden später von den Klinikärzten unterschrieben und von der Apotheke  für einen Zeitraum vor den Klinikaufenthalten mit den Krankenkassen abgerechnet. Die Klinik sparte so die Kosten für die von ihr verabreichten und von der Apotheke gelieferten Medikamente. Der Apotheke bescherte der Deal zusätzliche Umsätze in erheblicher Höhe. Der Schaden ging in die Millionen und lag allein bei der KKH bei über 391.000 Euro. Dies ist der größte Einzelschaden für die KKH im Jahr 2019.