Berlin - In der vergangenen Woche hat die impfinteressierte Öffentlichkeit einen neuen medizinischen Fachbegriff gelernt: Sinusthrombosen. Das sind Blutgerinnsel in den auch Sinus genannten Hirnvenen. Sie stellen eine seltene, aber gefährliche Form der Thrombose dar. Weil der Pfropf das Abfließen des Blutes verhindert, nimmt der Druck im Gehirn zu, schlimmstenfalls reißen die Gefäße ein und es kommt zu Hirnblutungen. Solche Sinusthrombosen traten in Deutschland bei 16 Personen – zumeist Frauen –  einige Tage nach der Impfung mit dem Covid-19-Impfstoff von Astrazeneca auf. Vier der Betroffenen starben daran.

Typisch für die Fälle: Sie sind verbunden mit einem starken Rückgang der Blutplättchen, Thrombozytopenie genannt. Zu den Experten, die über diese Fälle intensiv mit dem für Impfstoffe zuständigen Paul-Ehrlich-Institut beraten, gehört Robert Klamroth, Chefarzt für Innere Medizin am Berliner Vivantes-Klinikum im Friedrichshain und Vize-Vorsitzender der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung. Er erklärt, wie die Impfung zu den Ereignissen führen kann.

Herr Klamroth, in der vergangenen Woche haben vor allem Gerinnungs-Spezialisten um Andreas Greinacher von der Universitätsmedizin Greifswald blitzschnell für Aufklärung der rätselhaften Hirnvenenthrombosen nach Covid-Impfungen gesorgt. Ist der ursächliche Zusammenhang inzwischen zweifelsfrei bewiesen?

Aus Sicht der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung ist der Zusammenhang zwischen der Impfung und den Sinusthrombosen relativ klar. Es handelt sich um einen immunologischen Prozess, der dazu führt, dass Antikörper entstehen, die die Blutplättchen, also die Thrombozyten, aktivieren und verklumpen lassen.

Welche Rolle spielt die Impfung dabei?

Sie löst offensichtlich diesen Prozess aus, wenn auch sehr selten. Die Details werden noch untersucht. Es könnte sein, dass die infolge der Impfung ablaufenden Entzündungsprozesse so etwas anstoßen. Wahrscheinlicher erscheint uns aber, dass es entweder der Vektor des Impfstoffs ist oder das Spikeprotein des Coronavirus, das infolge der Impfung im Körper entsteht. Beim Astrazeneca-Impfstoff werden abgeschwächte Erkältungsviren, Adenoviren, verwendet, die genetisches Material für den Bau des Spikeproteins von Sars-Cov-2 in die Körperzellen schleusen.

Foto: Vivantes
Zur Person

Robert Klamroth (53) ist Chefarzt für Innere Medizin am Berliner Vivantes-Klinikum im Friedrichshain. Er leitet dort den Bereich Angiologie und Hämostaseologie. An der Klinik sind auch das Zentrum für Gefäßmedizin angesiedelt sowie die ambulante Gerinnungssprechstunde. 

Der gebürtige Darmstädter hat Medizin an der Freien Universität Berlin studiert und am Universitätsklinikum Benjamin Franklin seine internistische Ausbildung absolviert. Klamroth ist Vize-Vorsitzender der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung. Unter Hämostase versteht man die physiologischen Prozesse, die ablaufen, um eine Blutung zum Stillstand zu bringen.

Was passiert im Detail?

Vermutlich bindet sich entweder ein Bestandteil der Vektorviren oder ein Bestandteil des Spikeproteins mit einem Protein der Blutplättchen. So entsteht ein Komplex, der dem Körper fremd und gefährlich erscheint, und er reagiert mit der Produktion von Antikörpern dagegen. Der große Nachteil: Diese Antikörper aktivieren die Thrombozyten und führen so zu Blutgerinnseln und Blutplättchenmangel.

Tritt das nur nach der Astrazeneca-Impfung auf?

Bei den bisher bekannten Fällen war es stets der Astrazeneca-Impfstoff. In Deutschland wurden als Komplikation Thrombosen der Hirnvenen registriert, inzwischen sind aber auch zwei Fälle in Italien bekannt geworden, bei denen nach der Astrazeneca-Impfung Bauchvenenthrombosen auftraten. Das Phänomen ist also nicht auf das Gehirn beschränkt. Typisch ist aber, dass es eher ungewöhnliche Stellen sind, an denen die Thrombosen auftreten – also nicht in der Lunge oder den Beinvenen.

Wie konnten die Greifswalder Mediziner diese Zusammenhänge so schnell herausfinden?

Es handelt sich um ein Phänomen, das am ehesten an die Heparin-induzierte Thrombozytopenie, kurz HIT, erinnert. Und damit befasst sich die Greifswalder Forschungsgruppe um Andreas Greinacher seit Jahren. Das hat nicht nur dabei geholfen, diese Komplikation nun früh erkennen zu können, sondern auch die richtige Behandlung einzuleiten.

Heparin-induzierte Thrombozytopenie – was ist das?

Im Prinzip handelt es sich um eine Komplikation bei der Behandlung mit dem Blutverdünner Heparin. In sehr seltenen Fällen kann Heparin sich an ein Protein namens PF4 auf den Blutplättchen binden. Gegen diesen Komplex wird eine Immunreaktion angestoßen und die Patienten produzieren Antikörper dagegen. Die Antikörper aktivieren die Blutplättchen, es kommt zu Thrombosen.

Warnsignal: starke Kopfschmerzen ab Tag vier nach der Impfung

Spielt bei den Thrombosen nach der Corona-Impfung das Protein PF4 ebenfalls eine Rolle?

Woraus der Komplex aus Blutplättchen- und Impfstoff-Bestandteil genau besteht, das untersuchen die Greifswalder Kollegen gerade. Ich rechne damit, dass wir bald Neues erfahren. Vielleicht klärt sich dann auch, ob es sich tatsächlich einzig um einen Effekt des Astrazeneca-Impfstoffs handelt. 

Ist diese Komplex-Bildung nach der Impfung Teil der normalen Impfreaktion?

Nein, es ist ungewöhnlich, dass die Thrombozyten derart beteiligt sind und gehört nicht zur normalen Impfreaktion. Eine Erklärung für diesen Verlauf gibt es bislang nicht.

Auf welche Symptome sollten Geimpfte achten?

Auf starke, anhaltende Kopfschmerzen, die auch mit Schmerzmitteln nicht weggehen. Relevant sind dabei aber nur Kopfschmerzen, die ab dem vierten Tag und bis zum 16. Tag nach der Impfung auftreten. Denn es braucht einige Zeit, bis die Antikörper, die die Verklumpungen auslösen, entwickelt sind. Bei derartigen Kopfschmerzen sollte man also zum Arzt gehen. Wenn zusätzlich neurologische Ausfälle auftreten, also Seh- oder Sprachstörungen, taube Arme oder Beine, sollte man sich umgehend in die Notaufnahme eines Krankenhauses begeben.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Thrombose im Gehirn lässt sich mit bildgebenden Verfahren wie CT oder MRT feststellen. Für die weitere Diagnose und die richtige Wahl der Therapie hat unsere Fachgesellschaft ein dreistufiges Testverfahren entwickelt. Beim ersten Bluttest wird geprüft, ob es sich um ein Phänomen wie bei HIT handelt. Wenn dieser Test positiv ausfällt, gibt es einen zweiten Bluttest, der Auskunft darüber gibt, ob trotzdem mit Heparin behandelt werden kann, um die Gerinnselbildung zu stoppen. Und ein dritter, neu entwickelter Test – der ist zurzeit nur in Greifswald möglich – beweist den Zusammenhang mit der Impfung.

Und wie wird behandelt?

Die Gerinnselbildung kann mit Heparin oder anderen Blutverdünnern unterbrochen und dann wieder aufgelöst werden. Zusätzlich können bei schweren Fällen Immunglobuline verabreicht werden, die die Impfstoff-Blutplättchen-Komplexe wegfangen und auch die Aktivierung der Blutplättchen verringern.

In der vergangenen Woche war von Autoimmunerkrankungen die Rede, die eventuell diese Impfnebenwirkung begünstigen. Auch sind jüngere Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Wer ist also besonders gefährdet?

Das wissen wir noch nicht. Generell haben jüngere Menschen ein aktiveres Immunsystem als Erwachsene. Daher ist es plausibel, dass eine derartige immunbedingte Störung des Gerinnungssystems eher bei jüngeren Menschen auftritt. Autoimmunerkrankungen – die bei Frauen verbreiteter sind – scheinen eher nicht im Spiel zu sein. Zumindest, wenn es sich um ein mechanistisch ähnliches Geschehen wie bei der HIT handelt. Man wird jetzt Register anlegen und diese seltenen Fälle sammeln, vielleicht ergibt sich im Laufe der Zeit ein Profil, das uns anzeigt, welche Personen besonders gefährdet sind.

Wie ist es zu erklären, dass so viele Frauen betroffen sind? In Deutschland war unter den 16 Fällen offenbar nur ein Mann.

Generell, also ohne Impfungen als Auslöser, treten diese Hirnvenenthrombosen häufiger bei Frauen auf als bei Männern. Dass in Deutschland Frauen überproportional betroffen sind, könnte aber auch daran liegen, dass anfangs Astrazeneca nur bei unter 65-Jährigen und damit vor allem auch bei medizinischem Personal verimpft wurde – und darunter sind viele jüngere Frauen.

Extrem seltene Ereignisse

Wäre es sinnvoll, die Impfung bei Frauen für eine bestimmte Altersgruppe einzuschränken? Es gibt ja noch die anderen Impfstoffe, bei denen diese Nebenwirkungen bislang nicht registriert wurden.

Das würde man wohl erst überlegen, wenn sich ein klarer Zusammenhang herausstellen sollte. Bislang ist das aber nicht der Fall. Und man muss sich auch immer wieder klarmachen, dass es sich um extrem seltene Ereignisse handelt. In Deutschland kam es pro 100.000 Impfungen zu einem Fall. In Europa waren 18 Fälle unter rund 20 Millionen Geimpften. Die Risiken durch Covid-19 sind sehr viel größer. Deshalb ist es richtig und wichtig, weiterhin zu betonen, dass der Nutzen der Corona-Impfung die möglichen Risiken bevölkerungsbezogen deutlich überwiegt.

Würden Sie derzeit auch jungen Frauen zur Impfung mit dem Astrazeneca-Mittel raten?

Da man diese Nebenwirkungen jetzt kennt und behandeln kann, gibt es keinen Grund, sich vor diesem Impfstoff zu fürchten. Wenn die Thrombosen rechtzeitig behandelt werden, lassen sie sich medikamentös kontrollieren und es sind auch keine bleibenden Schäden zu fürchten.

Kein Zusammenhang mit klassischen Thrombosen

Viele Menschen haben zum Beispiel durch Entzündungen der Beinvenen ein erhöhtes Thromboserisiko. Sollten diese Personen nach einer Impfung besonders wachsam zu sein?

Die Impfung steht nicht in Zusammenhang mit klassischen Thrombosen wie sie in Beinvenen oder in der Lunge auftreten. Dahinter stecken ganz andere Mechanismen, bei denen die Blutplättchen nicht beteiligt sind. Das Risiko für klassische Thrombosen kann erblich bedingt erhöht sein, aber auch nach einer Operation, bei Bewegungsmangel sowie bei Einnahme der Antibabypille. Wer zu diesen Risikogruppen zählt, hat aber kein höheres Risiko für die spezielle Impfnebenwirkung als jeder andere.

Sinusthrombosen treten also auch bei Einnahme der Antibabypille nicht häufiger auf?

Die Antibabypille erhöht zwar generell das Thromboserisiko und damit auch für die seltenen Sinusthrombosen, die ohne Impfung auftreten. Dahinter stecken aber hormonelle Mechanismen. Weil hinter den impfinduzierten Sinusthrombosen immunologische Prozesse stecken, halte ich einen Zusammenhang in dieser Hinsicht für äußerst unwahrscheinlich. Die Analyse der bisherigen Fälle hat bisher keinen Hinweis darauf gegeben, dass Patienten mit einer Thromboseanamnese ein höheres Risiko für diese Komplikation haben.

Die Europäische Arzneimittelagentur hat in der vergangenen Woche berichtet, dass durch die verstärkte Aufmerksamkeit laufend neue Fälle von Thrombosen nach Corona-Impfungen berichtet werden. Wie ist der aktuelle Stand?

Den genauen Stand kenne ich nicht. In Deutschland sind in dieser Woche offenbar drei Fälle hinzugekommen, die geprüft werden. Und ich habe von den beiden Bauchvenenthrombose-Fällen in Italien sowie von weiteren Fällen in Norwegen gehört. Es wird jetzt eine zentrale Fallsammlung geben, und das muss alles zügig analysiert werden. Dass wir so schnell erste wichtige Erklärungen haben, sehe ich aber schon mal als Erfolg.