Sanitäter vom Bundeswehr-Rettungsdienst bringen die Spezialtrage, mit der Nawalny am Sonnabend in die Charite eingeliefert wurde, zurück in den Krankenwagen. 
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MünchenDie mutmaßliche Vergiftung des Kreml-Kritikers Alexej Nawalny mit einer Substanz aus der Wirkstoffgruppe der Cholinesterase-Hemmer wirft viele Fragen auf. Florian Eyer, Professor für Klinische Toxikologie am Universitätsklinikum rechts der Isar der Technischen Universität München und einer der Experten hierzulande auf diesem Gebiet, erklärt, warum die Suche nach der Ursache alles andere als trivial ist. Die Chancen auf Genesung beurteilt er als einigermaßen gut.

Herr Professor Eyer, es gibt Hinweise darauf, dass Alexej Nawalny eine Vergiftung mit einem Cholinesterase-Hemmer hat. Kann so etwas auch passieren, ohne dass Absicht im Spiel ist?

Florian Eyer: Zumindest wäre das eher ungewöhnlich bei dieser Substanzklasse. Im Vorbeilaufen vergiftet man sich in der Regel nicht damit. Wir haben hier in München größere Erfahrung damit, weil wir Fälle behandelt haben, in denen solche Substanzen – sie zählen chemisch zu den Organophosphaten – als Suizidmittel eingesetzt wurden.

Wie kommt man an solche Gifte?

Das waren bei uns meistens Insektizide aus Altbeständen, die jemand zum Beispiel noch im Schuppen stehen hatte. Die Substanzklassen – zumindest diejenigen, die hochgiftig sind – wurden in Deutschland mittlerweile aber weitgehend vom Markt genommen. So leicht kommt man hierzulande also nicht mehr daran. Im asiatisch-pazifischen Raum gibt es sie aber noch breitflächig.

Ist es prinzipiell denkbar, Organophosphate unbemerkt in Nahrungsmittel einzubringen?

Theoretisch schon. Es handelt sich bei Insektiziden oft um Flüssigkeiten, und die benötigte Menge ist nicht allzu groß. Mit Insektiziden wäre das allerdings nicht so einfach. Denn sie enthalten in der Regel Farbzusätze oder übelriechende Substanzen, damit sie nicht versehentlich mit harmlosen Flüssigkeiten verwechselt werden.

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Zur Person

Florian Eyer (Jahrgang 1971) forscht auf dem Gebiet der klinischen Toxikologie. Er hat an der Ludwig-Maximilians-Universität in München Medizin studiert und dort auch promoviert. Eyer ist Facharzt für Innere Medizin, internistische Intensivmedizin und klinischer Toxikologe. 

An der Technischen Universität München habilitierte er sich 2010 und wurde dort 2012 zum Professor für Klinische Toxikologie berufen. Er ist Mitautor einer Reihe von Studien, die sich mit Vergiftungen durch insektizide Organophosphaten beschäftigt haben.

Zu den Cholinesterase-Hemmern zählen chemische Kampfstoffe wie die Nervengase Sarin, VX, Soman, Tabun, Cyclosarin, außerdem Pestizide wie E605, Metasystox oder Chlorpyrifos. Auch der russische Doppelagent Skripal wurde vor zwei Jahren mit einem solchen Stoff vergiftet: Nowichok. Wie werden Vergiftungen mit solchen Substanzen festgestellt?

Man betrachtet zunächst einmal das klinische Bild einer Vergiftung, also das sogenannte Toxidrom. Dabei sollten die beobachteten Symptome in der Regel gut zum Wirkmechanismus eines Giftes passen.

Bei Cholinesterase-Hemmern, das haben wir inzwischen gelernt, also kleine Pupillen, Speichelfluss, Spasmen und Krämpfe der Muskulatur, Lähmungen und Herzversagen.

Genau, wenn ein sogenanntes cholinerges Syndrom vorliegt, hat man zumindest einen ersten Hinweis. Der andere Weg ist die chemisch-toxikologische Analytik. Der Nachweis einer Hemmung der Cholinesterasen als erster Schritt ist dabei in der Regel nicht so schwierig, ein genauer Substanznachweis kann aber hoch kompliziert sein.

Was ist der erste Schritt?

Hier wird anhand von Proben aus dem Blut überprüft, ob es einen Stoff gibt, der Cholinesterasen unspezifisch oder spezifisch hemmt. Dafür gibt es zunächst relativ einfache Verfahren, die fast jedes klinische Labor zur Verfügung hat – und nicht jeder Cholinesterase-Hemmstoff hat die gleiche Hemmwirkung auf Cholinesterasen. Komplizierter wird es, wenn man die Aktivität dieses Enzyms zum Beispiel in den roten Blutkörperchen bestimmt. Um welche Substanz es sich handelt, erfährt man auf diese Weise aber auch noch nicht. Das ist ungleich schwieriger.

Warum ist das so schwierig?

Dazu muss man die Substanz selbst oder ihre Stoffwechselabbauprodukte aufspüren. Aber wie immer in der toxikologischen oder forensischen Analytik muss man eine ungefähre Vorstellung davon haben, wonach man eigentlich sucht. Laien stellen es sich oft so vor, dass man die Probe nur in den Laborapparat zu stellen braucht und der verrät einem dann, was es ist. So simpel läuft es leider nicht.

Sucht man im Fall Nawalny jetzt vor allem nach Organophosphaten oder lässt sich selbst das noch nicht eingrenzen?

Ich nehme es an, gleichzeitig sollte man auch andere Giftstoffe in die Analytik mit einbeziehen. Aber ich weiß zu wenig über den Fall, um mich dazu direkt zu äußern.

Wie viele Substanzen gibt es denn allein bei den Organophosphaten, nach denen man suchen könnte?

Da kommen Hunderte Substanzen infrage. Deshalb ist es auch noch lange nicht sicher, dass die Substanz überhaupt aufgespürt wird. Wichtig ist, dass man möglichst frühzeitig Proben eines Patienten nimmt und diese fachgerecht bis zur Analyse lagert.

Untersucht man dafür das Blut?

Man kann theoretisch im Blut, in den Haaren, im Urin oder anderen Körperflüssigkeiten nach Giftstoffen suchen. Für die qualitative Suche wird meist Urin verwendet, weil die Substanz darin meist in höheren Konzentrationen vorhanden ist. Wenn es um die exakte Konzentration des Giftes geht, untersucht man dagegen in der Regel Blutproben.

Ist es für die Therapie entscheidend, schnell mehr über die genaue Substanz zu wissen?

Nicht so sehr für die akute Behandlung mit Atropin, wie sie Medienberichten zufolge auch bei Nawalny erfolgt. Das ist ein relativ universelles Gegenmittel für diese Stoffgruppe. Damit behandelt man die sogenannte cholinerge Krise, die sich zum Beispiel durch erhöhte Sekretproduktion, Pupillenverengung, verminderte Herzfrequenz und Magen-Darm-Krämpfe bemerkbar macht. Cholinesterase-Hemmer können aber auch zu einer Störung der sogenannten nikotinergen Neurotransmission führen, also der Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskulatur und sie lähmen so zum Beispiel die Atemmuskulatur. Das muss vorerst symptomatisch behandelt werden, zum Beispiel durch eine künstliche Beatmung. Es gibt aber auch Mittel, die das Enzym Cholinesterase wieder reaktivieren können, die sogenannten Oxime. Welches davon angewendet wird, hängt nicht nur vom jeweiligen Gift ab, sondern auch wie rasch diese Therapie beginnt.

Dafür wäre es also hilfreich, zu wissen, was es für ein Gift ist?

Das wäre am besten. Man kann aber auch in einer Blutprobe des Patienten im Reagenzglas testen, ob das gehemmte Enzym sich medikamentös reaktivieren lässt. Dazu muss man jedoch relativ schnell sein. Denn die gehemmten Enzyme können sich rasch chemisch verändern und sind dann nicht mehr oder nur eingeschränkt reaktivierbar. Dann muss man geduldig sein und warten, bis der Körper neue Enzyme produziert. Und für diese Zeit braucht der Patient eine gute intensivmedizinische Therapie und oft auch eine Beatmung.

Befreit sich der Körper also im Laufe der Zeit selbst von dem Gift?

Mit der Zeit wird das Gift zum Beispiel über die Leber oder die Nieren abgebaut oder ausgeschieden, gleichzeitig stellt der Körper auch wieder funktionsfähiges Enzym her. Dazu ist Voraussetzung, dass keine nennenswerte Restmenge an Giften im Blut sind, die neu synthetisierte Enzyme abermals hemmen.

Wie sind die Chancen, von einer solchen Vergiftung wieder komplett zu genesen?

Wenn die Vergiftung frühzeitig erkannt und die Symptomatik rechtzeitig behandelt wird, haben die Patienten prinzipiell keine schlechte Prognose. Zu Komplikationen kann es natürlich immer kommen. Bei diesen Vergiftungen ist es zum Beispiel nicht selten, dass Lungenprobleme auftreten, weil anfangs viel Speichel produziert wird und dieser eventuell mit Mageninhalt in die Lunge geraten kann.

Was für Spätfolgen können auftreten?

Es kommt vor, dass bei Patienten noch nach Wochen oder Monaten zum Beispiel Störungen der Gedächtnisleistung beklagen oder sich nicht mehr so leistungsfähig fühlen. Aber: Früh erkannt, mit einer ausreichenden Atropinbehandlung und mit Beatmung sind die Chancen ganz gut. Entscheidend ist auch, dass bis zum Einsetzen einer wirkungsvollen Therapie kein Sauerstoffmangel zu einer Gehirnschädigung führt.

War die Behandlung bei Nawalny noch rechtzeitig?

Das lässt sich aus der Ferne für mich nicht beurteilen, klinische Details des Falls sind mir nicht bekannt. Grundsätzlich hängt es davon ab, wie schwer die Vergiftung ist. Und wenn es in diesem Fall tatsächlich ein Cholinesterase-Hemmer mit einer cholinergen Krise war, gehe ich davon aus, dass auch die russischen Ärzte bereits Atropin verabreicht haben. Denn eine cholinerge Krise ist nicht so schwer zu erkennen, wenn man gezielt darauf achtet.

Das Gespräch führte Anne Brüning.