Berlin - Der Corona-Impfstoff Vaxzevria von Astrazeneca hat kein gutes Image. Zuerst gab es verwirrende Studienergebnisse zur Wirksamkeit, dann wurde er zunächst nur unter 60-Jährigen empfohlen. Und nachdem in seltenen Fällen nach der Impfung teils tödliche Hirnvenenthrombosen auftraten, wird der Impfstoff hierzulande seit Ende März nur noch den Über-60-Jährigen empfohlen. In Berlin dürfen Arztpraxen Astrazeneca nun auch unabhängig von der Priorisierung verimpfen. Und damit haben nun auch Jüngere eine Chance auf einen baldigen Schutz.

Denn das Mittel ist für Personen unter 60 Jahren keinesfalls verboten, die Europäische Arzneimittelagentur hat die Zulassung nicht eingeschränkt. Auch die für Impfempfehlungen hierzulande zuständige Ständige Impfkommission (Stiko) betont, dass eine individuelle Entscheidung für die Impfung mit der Vakzine von Astrazeneca unabhängig vom Alter möglich sei. Sie solle nach Aufklärung über die Risiken gemeinsam von Arzt und Patient getroffen werden. „Will ich rasch geimpft werden und es gibt nur Astrazeneca, kann ich mich dafür entscheiden“, sagt der Münchner Pädiatrie-Professor Rüdiger von Kries, der Mitglied der Stiko ist.

Die Altersgrenze von 60 Jahren wurde gewählt, weil die Thrombosen gehäuft bei Jüngeren auftraten und weil ab 60 die Gefahr, dass eine Covid-19-Infektion schwer oder gar tödlich verläuft, deutlich erhöht ist. Damit fällt die Nutzen-Risiko-Abwägung eindeutig zugunsten der Impfung aus. Denn mittlerweile steht fest, dass der Impfstoff vor allem vor schweren Verläufen sehr gut schützt.

Doch auch für Unter-60-Jährige kann eine baldige Impfung mit Astrazeneca eine gute Wahl sein. Kurz gesagt ist der Nutzen umso größer, je näher eine Person an dem Alter von 60 Jahren ist. Darüber hinaus fallen Vorerkrankungen ins Gewicht, die das Risiko für einen schweren Covid-19-Verlauf erhöhen, sowie das Risiko, sich zu infizieren. Dieser Text soll nicht das Gespräch mit dem Arzt ersetzen. Er will auch nicht für die Impfung mit Astrazeneca werben. Vielmehr ist er als Hilfestellung zu verstehen, anhand der vorliegenden Fakten zu einer autonomen, gut informierten Entscheidung zu gelangen.

Was man über die Hirnvenenthrombosen weiß

Vakzin-induzierte thrombotische Thrombozytopenie, kurz VITT, heißt die Komplikation, die nach Impfungen mit dem Mittel von Astrazeneca – und auch mit dem von Johnson & Johnson – in seltenen Fällen auftreten kann. Dabei kommt es in den auch Sinus genannten Hirnvenen sowie in den Bauchvenen zu Blutgerinnseln. Diese Thrombosen können, vor allem wenn sie spät entdeckt werden, tödlich verlaufen. Oftmals gehen die Gerinnsel einher mit einer Thrombozytopenie, also einer stark reduzierten Zahl der Blutplättchen.

Der Mechanismus, der hinter dieser Gerinnselbildung steckt, ist noch nicht im Detail erforscht. Klar ist, dass infolge der Impfung Antikörper entstehen, die die Thrombozyten aktivieren und verklumpen lassen. „Vermutlich sind es die Vektorviren, die diesen Prozess auslösen“, sagt der Berliner Thrombosespezialist Robert Klamroth vom Vivantes-Klinikum im Friedrichshain. Corona-Impfstoffe wie die von Astrazeneca und Johnson & Johnson sowie der russische Sputnik V enthalten abgeschwächte Erkältungsviren (Adenoviren), die mit dem Bauplan eines Bestandteils von Sars-CoV-2 gespickt sind. Die Adenoviren befallen die Körperzellen und schleusen so das Erbgut für das Spikeprotein des Coronavirus ein. Daraufhin wird das Spikeprotein gebildet und löst eine Immunantwort aus, die vor künftigen Infektionen mit Sars-CoV-2 schützt. „Möglicherweise spielt die hohe Zahl der pro Impfdosis verabreichten Viren eine Rolle bei dem Prozess. Denn dadurch kommt es zu einer starken Immunreaktion, die in Einzelfällen offenbar dazu führt, dass der Körper eigene Proteine als fremd und gefährlich einstuft und bekämpft“, sagt Klamroth.

Kommen diese Thrombosen auch bei RNA-Impfstoffen vor?

Anfangs hielt man es auch für möglich, dass das infolge der Impfung entstehende Spikeprotein diesen Prozess auslöst. Nach neuesten Erkenntnissen der Greifswalder Gerinnungsspezialisten um Andreas Greinacher ist diese Erklärung jedoch sehr unwahrscheinlich. Und dadurch sind die RNA-Impfstoffe von Biontech, Moderna und Curevac eher aus der Schusslinie. Denn sie bewirken zwar auch die Produktion des Spikeproteins, enthalten aber keine Viren als Vektoren.

Allerdings gab es nach Angaben der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA), wie am Dienstag bekannt wurde, mittlerweile weltweit auch 25 Meldungen von Thrombosen mit Thrombozytopenie nach der Impfung mit dem Mittel von Biontech/Pfizer und fünf Fälle nach Moderna. Ob dies bereits statistisch auffällig ist, scheint noch nicht abschließend geklärt zu sein. Fest steht: „Diese Art von Thrombosen kommt auch unabhängig von Impfungen in einer gewissen, jedoch sehr geringen Zahl vor“, sagt Klamroth.

Grafik: BLZ/Hecher, Quelle: University of Cambridge

Wie hoch ist das Risiko?

In Deutschland wurden bis zum 15. April rund 4,6 Millionen Dosen Astrazeneca verimpft. In der Folge ereigneten sich 59 Fälle einer Sinusvenenthrombose, in 31 Fällen zusätzlich eine Thrombozytopenie. Bei den 45 betroffenen Frauen waren fünf älter als 60 Jahre, bei den 14 Männern zwei. In zwölf Fällen war der Ausgang tödlich: bei sechs Frauen und sechs Männern.

Im Europäischen Wirtschaftsraum ereigneten sich nach Angaben der EMA bisher 142 Thrombosen mit Thrombozytopenie nach 16 Millionen verimpften Astrazeneca-Dosen. Bei Biontech liegt die Quote dieser Nebenwirkung bei 11 von 59 Millionen Impfdosen und bei Moderna sind es zwei von 5,2 Millionen. Außerdem gibt es aus den USA Berichte über acht Fälle von Hirnvenenthrombosen nach Verabreichung von sieben Millionen Dosen des Vektor-Impfstoffs von Johnson & Johnson.

Insgesamt beträgt die Wahrscheinlichkeit nach einer Impfung mit Astrazeneca ein derartiges Gerinnsel als Nebenwirkung zu erleben etwa 1 zu 100.000. Bei den häufiger betroffenen jüngeren Frauen schätzt Robert Klamroth das Risiko eher auf 1 zu 50.000 ein. Stiko-Experte Rüdiger von Kries geht für Unter-60-Jährige von 1 zu 30.000 aus. „Auch ein Risiko von 1 zu 30.000 ist noch klein. Wenn ich auf Frühsymptome reagiere, können schwere Folgen in den allermeisten Fällen verhindert werden“, sagt er.

Auch Klamroth sieht die frühe Erkennung als großes Plus. „Wir wissen, wie sich diese Art von Thrombosen bemerkbar macht, und es existiert mittlerweile ein dreistufiges Testverfahren für die Diagnose und Therapie. Rechtzeitig erkannt, lassen sich diese Thrombosen besser behandeln.“ Weil inzwischen alle Geimpften, die das Vakzin von Astrazeneca oder Johnson & Johnson erhalten, auf Symptome wie starke, anhaltende Kopfschmerzen, Seh- oder Sprechstörungen sowie krampfartige Bauchschmerzen aufmerksam gemacht werden, sieht er gute Chancen, dass der Anteil der tödlichen Verläufe, der derzeit bei 20 bis 30 Prozent liegt, in Zukunft sinkt.

Eine Frage des Alters?

Eindeutig ist bisher, dass mit zunehmendem Alter das Risiko für VITT sinkt. Und vor allem in Deutschland sind deutlich mehr Frauen als Männer betroffen. Das kann aber auch damit zusammenhängen, dass hierzulande Astrazeneca zunächst vor allem an junges, zum großen Teil weibliches Klinikpersonal verimpft wurde. So traten laut Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts, in dem Fallberichte bis Anfang April ausgewertet wurden, 31 Prozent der Sinusvenenthrombosen bei Frauen unter 30 Jahren und fast 37 Prozent in der Altersgruppe der 30- bis 49-Jährigen auf.

Aufgrund dieser Erkenntnisse findet Robert Klamroth die Entscheidung der britischen Behörde, das Mittel von Astrazeneca nicht mehr für Unter-30-Jährige zu empfehlen, einleuchtend. „In der Altersgruppe ab 50 Jahren würde ich sogar eher zuraten, sich gegebenenfalls für Astrazeneca zu entscheiden“, sagt Klamroth. Die Immunologin Christine Falk von der Medizinischen Hochschule Hannover bewertet das ähnlich. „Bei Männern ab 50 Jahren sehe ich es auch so, dass der Nutzen definitiv überwiegt“, sagt sie.

Warum trifft es so viele Frauen?

Etwas zurückhaltender ist sie mit Blick auf das weibliche Geschlecht. Und zwar aufgrund der Tatsache, dass es sich bei VITT im Prinzip um eine Autoimmunreaktion handelt, bei der der Körper eigene Bestandteile – in diesem Fall die Blutplättchen – aus Versehen erkennt. „Es ist kein Zufall, dass Frauen häufiger von Autoimmunerkrankungen betroffen sind. Das hängt mit den Hormonen zusammen und mit der Fähigkeit, während der Schwangerschaft fremdes Gewebe zu tolerieren“, erläutert Christine Falk. Nach der Geburt müsse die ursprüngliche Aktivität des Immunsystems wiederhergestellt werden. „Das Einpendeln gelingt nicht immer und kann dazu führen, dass Autoimmunkrankheiten entstehen.“ Diese kompliziertere Physiologie sieht sie als mögliche Erklärung dafür, dass Frauen etwas häufiger betroffen sind. Wenngleich dies nicht einfach zu beweisen sei, wie sie sagt.

Im Fall von VITT hänge es aber vermutlich vor allem vom Zufall ab, ob diese Autoantikörper gegen die Blutplättchen entstehen oder nicht, sagt die Expertin. „Der Körper bereitet sich darauf vor, dass er mit Krankheitserregern in Kontakt kommt und bastelt nach einer Art Zufallsprinzip aus kleinen Gensegmenten Antikörper zusammen, die wie Späher Ausschau halten nach passenden Eindringlingen“, erläutert die Immunologin. Dieser Vorgang müsse jedoch kontrolliert werden, damit nicht permanent auch Antikörper entstehen, die sich gegen Bestandteile des Körpers richten. „Diese Kontrolle erfolgt im Knochenmark und funktioniert normalerweise recht gut. Es gibt jedoch ein kleines Risiko, dass ein paar Autoantikörper dieser Kontrolle entgehen – und das können im Fall der VITT diejenigen Antikörper sein, die den Plättchenfaktor 4 auf den Thrombozyten erkennen und zur Verklumpung der Plättchen beitragen“, sagt Christine Falk.

Welche Rolle spielen Vorerkrankungen?

Bei der Frage, ob man sich für eine Impfung mit einem Vektorimpfstoff entscheidet, spielen auch Vorerkrankungen eine wichtige Rolle, die das Risiko für einen schweren Covid-19-Verlauf erhöhen. Robert Klamroth nennt Diabetes, Herz-Kreislauf-Krankheiten und starkes Übergewicht als Beispiele. „Wenn jemand zwischen 50 und 60 ist und zusätzlich eine dieser Erkrankungen hat, ist der Nutzen der Impfung im Falle einer Corona-Infektion besonders groß“, sagt der Mediziner.

Auf der anderen Seite haben sich aufgrund der bisher dokumentierten Fälle keine Vorerkrankungen herauskristallisiert, die bei den VITT-Betroffenen gehäuft vorlagen. Klamroth: „Es wurde bisher auch kein Zusammenhang mit klassischen Thromboserisikofaktoren gefunden.“ Das sei auch plausibel, weil hinter klassischen Thrombosen, wie sie in Beinvenen oder in der Lunge auftreten, ganz andere Mechanismen steckten, bei denen die Blutplättchen nicht beteiligt sind.

Das Infektionsrisiko beachten

Beim Abwägen des Für und Wider hat darüber hinaus das individuelle Risiko, sich mit Sars-CoV-2 zu infizieren, viel Gewicht. Wer zum Beispiel im Homeoffice arbeiten kann und seine Kontakte auch sonst stark einschränkt, hat ein viel geringeres Risiko als jemand, der mit öffentlichen Verkehrsmitteln zur Arbeit fährt und dort zum Beispiel Kundenkontakt hat. „Einer Frau in den Vierzigern, die im Homeoffice arbeitet, würde ich vielleicht eher raten, auf Biontech oder Moderna zu warten. Wenn sie jedoch beispielsweise Lehrerin ist, kann man die Lage durchaus anders beurteilen“, sagt Christine Falk.

Was sind die Anzeichen für Sinusthrombosen?

Eine Hirnvenenthrombose kündigt sich vor allem durch starke, anhaltende Kopfschmerzen an, die auch mit Schmerzmitteln nicht weggehen. Bei einer Bauchvenenthrombose sind es starke, krampfartige Bauchschmerzen. In beiden Fällen ist es ratsam, einen Arzt aufzusuchen. „Relevant sind vor allem Symptome, die ab dem vierten Tag und bis zum 16. Tag nach der Impfung auftreten. Denn es braucht einige Zeit, bis die Antikörper, die die Verklumpungen auslösen, entwickelt sind“, erläutert Robert Klamroth.

Das Paul-Ehrlich-Institut rät darüber hinaus, sofort einen Arzt aufsuchen, wenn sich Symptome wie Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Beinschwellungen entwickeln. Auch punktförmige Hautblutungen einige Tage nach der Impfung können auf VITT hinweisen. Wenn neurologische Symptome wie verschwommenes Sehen, Sprachstörungen, taube Arme oder Beine auftreten, ist es sogar ratsam, sich in die Notaufnahme einer Klinik zu begeben.

Grippeähnliche Symptome wie Gelenk-, Muskel- und Kopfschmerzen, die ein bis zwei Tage nach der Impfung anhalten, stellen eine häufige Nebenwirkung dar und sind kein Anlass zur Besorgnis.

Wie wird behandelt?

Die Gerinnselbildung kann mit Heparin oder anderen Blutverdünnern unterbrochen werden, sodass die Thromben wieder abgebaut werden können. „Zusätzlich können bei schweren Fällen Immunglobuline verabreicht werden, die die Impfstoff-Blutplättchen-Komplexe wegfangen und auch die Aktivierung der Blutplättchen verringern“, sagt Robert Klamroth. In den meisten Fällen lasse sich auf diese Weise die Gefahr bannen und es seien keine Schäden zu befürchten. „Es gab jedoch auch schon einen Fall, bei dem die Produktion der Antikörper voll aktiviert war. Bei einem solchen Vollbild der Nebenwirkung lässt sich die Gerinnselbildung nur noch schwer stoppen“, sagt der Experte.

Das Fazit

„Die Wahrscheinlichkeit, nach einer Impfung mit Astrazeneca eine Hirnvenen- oder Bauchvenenthrombose zu erleiden, ist sehr gering, aber eben nicht gleich null“, sagt Christine Falk. Wichtig sei es, darüber das Gespräch mit dem Hausarzt zu suchen. Letztendlich sei es aber eine ganz individuelle Entscheidung: „Sie hängt auch davon ab, wie gut man sich in dieser Zeit der hohen Fallzahlen vor Corona schützen kann. Wichtig ist ebenso zu prüfen, ob man bereit ist, die psychische Belastung in den Tagen nach der Impfung auszuhalten.“ Denn eine Nervensache sei es durchaus. Falks Rat ist es, alle Argumente für und gegen die Impfung zu sammeln, auch aufs Bauchgefühl zu achten – und sich möglichst bewusst zu entscheiden.