Berlin - Wilma hat es geschafft, doch es war knapp. Sie hatte Fieber bekommen in der Nacht, die Temperatur stieg und stieg. Die Eltern entschieden sich gegen den Besuch einer Notaufnahme. Sie waren beunruhigt, das schon, doch sie scheuten die 50 Kilometer lange Autofahrt von Parchim nach Schwerin. Die Parchimer Klinik hatte im Vorjahr ihre Kinderstation geschlossen. Hätte sie noch existiert, sie wären vorstellig geworden, das erzählte der Vater später. Und sehr wahrscheinlich hätten Ärzte dort gleich eine Blutvergiftung und eine Hirnhautentzündung festgestellt. So aber ging es erst am nächsten Morgen im Rettungswagen nach Schwerin, der Zustand des Kindes hatte sich dramatisch verschlechtert.

Die Geschichte der kleinen Wilma aus Parchim hat sich 2020 zugetragen. Sie stieß auf großes Medieninteresse. Das drohende Aus für Kinderkliniken erregte schon zuvor Aufmerksamkeit, meist regional begrenzt, in München oder Magdeburg. Inzwischen ist es um das Thema Kliniksterben und seine Ursachen ruhig geworden, die Pandemie überlagert die Debatte, zugleich verschärft sie das Problem. 

Das Gesundheitswesen hierzulande ist starkem ökonomischen Druck ausgesetzt. Für das Diktat der Wirtschaftlichkeit steht die Abkürzung DRG, Diagnosis Related Groups, auf Deutsch: Fallpauschalen. Behandlungen werden danach vergütet. Haben Kliniken zu wenige oder gar keine lukrativen Fälle, geraten sie in finanzielle Schieflage, rutschen in die Insolvenz, werden geschlossen.

In der Kinder- und Jugendmedizin wird das Dilemma wie unter einer Lupe sichtbar. 440 Kinderkliniken gab es 1991. Nach den jüngsten Zahlen des Statistischen Bundesamts waren es 2018 lediglich 348. Experten gehen sogar von nur 300 bis 320 vollwertigen Abteilungen aus, sie rechnen Einrichtungen mit weniger als zehn Betten heraus.

Der Schwund ist lebensgefährlich, vor allem in dünn besiedelten Gebieten. Das zeigt das Beispiel der kleinen Wilma, die beinahe gestorben wäre. Parchim hat gerade einmal 18.000 Einwohner. Wo es wenige Kinder gibt, gibt es wenige Erkrankungen, sind wenige Fallpauschalen zu erwarten. Eine medizinische Basisversorgung wird dennoch gebraucht, Notfälle müssen jederzeit behandelt werden können.

Schwesig will Fallpauschalen abschaffen

Manuela Schwesig hat der Fall Parchim alarmiert. Mecklenburg-Vorpommerns Ministerpräsidentin forderte im Juli, die Fallpauschalen abzuschaffen. Der Neuen Osnabrücker Zeitung sagte die SPD-Politikerin damals, das deutsche Gesundheitssystem dürfe sich nicht weiter an Profiten orientieren. Sie verurteilte „das unseriöse Verhalten von Asklepios“. Der Konzern Asklepios betreibt die Parchimer Klinik.

So weit wie Manuela Schwesig würde Jochen Scheel nicht gehen. Er ist Geschäftsführer der Gesellschaft für Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland (GKinD), er sagt: „Ich will nicht grundsätzlich gegen das System der DRGs argumentieren, es hat auch viele Vorteile, es bringt zum Beispiel mehr Transparenz.“ Doch es beschleunigt die Ausdünnung der Krankenhauslandschaft.

In weniger als 40 Minuten sollte eine Kinderabteilung mit Notversorgung per Pkw erreichbar sein. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festgelegt, das höchste Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. 30 Minuten als Maßgabe wie bei den Erwachsenen hält der B-GA offenbar schon jetzt für unrealistisch. „In vielen Gebieten müssen Eltern sehr weite Fahrstrecken in Kauf nehmen, um eine Grundversorgung zu haben“, sagt Scheel. Kinderärzte sind Spezialisten. Ihre Expertise haben Mediziner für Erwachsene nicht. „Internisten, Chirurgen, Kardiologen überlassen Kinder den pädiatrischen Fachleuten, und das ist gut so.“

Die Corona-Pandemie erhöht den wirtschaftlichen Druck, verschärft finanzielle Engpässe. „Die Infektionswellen, mit denen Kinderabteilungen normalerweise von Oktober, November bis März, April zu tun haben, bleiben wegen der strengen Hygienemaßnahmen derzeit aus“, berichtet Scheel. Die Krankenhäuser verzeichnen einen Rückgang der Fälle, somit auch einen Rückgang der Einnahmen, ihre festen Ausgaben aber bleiben: für Technik, Instandhaltung, Personal. „Zwischen elf und zwölf Vollzeitstellen in der Kinderkrankenpflege braucht eine Station wenigstens, um rund um die Uhr einsatzbereit zu sein“, erklärt Scheel.

Bei mindestens vier Millionen Euro jährlich liegen die Fixkosten einer Klinik mit einer einfachen Kinderabteilung, die eine Basis- und Notfallversorgung vorhält. „Nach unseren Berechnungen“, sagt Scheel, „sind zwischen 1700 und 2000 stationäre Fälle pro Jahr nötig, um diese Kosten abzudecken.“ In manchen Regionen Deutschlands war das schon vor der Corona-Pandemie nicht zu schaffen. Insgesamt entfallen nur acht Prozent aller stationären Behandlungen in Deutschland auf Patienten vom Säugling bis zum Jugendlichen. 

„Seit mehr als zehn Jahren fordern wir“, sagt der GKinD-Geschäftsführer, „dass die notwendigen Fixkosten finanziert werden. Als Daseinsvorsorge ist das eine elementare Aufgabe des Staates. Die Finanzierung ist zwar Sache der Krankenkassen, aber der Staat muss die rechtlichen Rahmenbedingungen setzen.“

Politiker wie Maria Klein-Schmeink sehen das ähnlich. Die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag erkennt „an vielen Stellen Fehlanreize zulasten der Qualität“. Sie sagt: „Krankenhäuser machen zum Teil Eingriffe, die sie nicht können. Gleichzeitig verschwinden Krankenhäuser von der Bildfläche, die benötigt würden. Sehr oft handelt es sich um einzelne Abteilungen, die in sich nicht tragfähig sind: Abteilungen für Geburtshilfe und eben auch für Kinder- und Jugendmedizin.“

Grüne fordern Ergänzung zu Fallpauschalen

In Parchim behauptete die Geschäftsführung zunächst, wegen Personalmangels die Kinderstation schließen zu müssen, was Recherchen des ARD-Magazins „Kontraste“ jedoch widerlegten. Demnach hatte die Klinik selbst dem Chefarzt und zwei Assistenzärzten gekündigt. Waren es Fehlanreize, die das Management dazu bewogen, einen Kostenfaktor loszuwerden?

Klein-Schmeink jedenfalls fordert „ein System, in dem die Fallpauschalen ergänzt werden durch eine sehr kräftige Säule für die Vorhaltekosten“. Für jene Ausgaben, die nötig sind, um eine Kinderabteilung 24 Stunden lang geöffnet zu halten.

Die Professorin Ingeborg Krägeloh-Mann wünscht sich ebenfalls eine solche Ergänzung, sie nennt es: „Zuschlag Kindergesundheit“. Die Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin kritisiert: „In den DRGs ist die personelle Zuwendung notorisch schlecht abgebildet. Die braucht ein Kind jedoch besonders.“

So kann eine MRT-Untersuchung zu einer zeitraubenden und nervenaufreibenden Angelegenheit werden. „Man kann ein Kind ja nicht zur Mitarbeit zwingen“, sagt Krägeloh-Mann. Ein Vierjähriger wird sich nicht freiwillig in die Röhre legen und darin still verharren. Eine Krankenschwester für Pädiatrie und ihre Überredungskunst werden gebraucht. Ein im Umgang mit Kindern erfahrener Anästhesist verabreicht eine leichte Narkose und bleibt während der Untersuchung beim Patienten. Den individuellen Zeit- und Personalaufwand berücksichtigen die DRGs nicht.

Um in derart schwierigen Fällen trotzdem auf ihre Kosten zu kommen, sind Kliniken versucht, ihre Diagnostik auszuweiten, komplexe Laboranalysen zu ergänzen, ein EKG oder EEG zu machen. Was sich sonst vielleicht an einem Tag hätte abhandeln lassen, ambulant oder teilstationär, wird dadurch oft zu einer stationären Prozedur, Bettbelegung über Nacht inklusive. „Solchen Tendenzen wird zwar entgegengewirkt“, sagt Krägeloh-Mann. „Aber sehr reaktiv und offensichtlich nicht wirklich effektiv.“

DRG-System wird immer komplizierter

Entgegenzuwirken versucht das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz InEK, eine GmbH unter Trägerschaft der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Spitzenverbands der gesetzlichen Krankenversicherung und des Verbands der privaten Krankenversicherungen. „Das Bundesgesundheitsministerium hört sehr auf das InEK“, sagt Krägeloh-Mann.

Knapp 1300 Fallpauschalen legte das Institut im vergangenen Jahr fest. „Die DRGs“, sagt GKinD-Geschäftsführer Scheel, „werden auf Grundlage von Daten kalkuliert, die 200 bis 300 Kliniken liefern.“ 1914 Krankenhäuser waren 2020 insgesamt in Betrieb. Allein schon deshalb, sagen Kritiker, bildeten DRGs die Behandlungskosten nur sehr grob ab.

Beim Versuch, das zu ändern, beim Bemühen um ein Feintuning werden die Regelungen immer komplizierter. Gesundheitsexperten wie der Linke-Politiker Harald Weinberg fordern daher eine grundlegende Reform: „Wir müssen zum Selbstkosten-Deckungsprinzip zurückkehren. Und um dem Privatisierungsschub entgegenzuwirken, sollen Klinikkonzerne keine Gewinne mehr an Aktionäre ausschütten dürfen.“ Gesundheit ist kein Wirtschaftsgut, das ist Weinbergs Botschaft.

Mit etwas anderen Worten hat das auch der Bundesvorstand der SPD in einem Beschluss schriftlich fixiert, im Juli hieß es dort: „Wir müssen in der Kinder- und Jugendmedizin weg von Fallpauschalen! Stattdessen müssen wir ein System der Grundfinanzierung für die niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte und -psychiater, die Sozial-Pädiatrischen Zentren und die Kinder- und Jugendkliniken entwickeln, das durch eine individualisierbare Finanzierung von Behandlungen ergänzt wird.“ Umsetzen ließ sich das Vorhaben in der Regierungskoalition aber offenbar nicht.

Ein Systemwechsel, meint der Verbandsfunktionär Scheel, erfordere von den politisch Verantwortlichen sehr viel Mut. „Lieber bastelt man immer mal wieder irgendetwas ans bestehende System dran.“ Leidtragende sind die Patienten und diejenigen, die sich um sie kümmern. 60 Prozent der täglichen Arbeitszeit wendet das Pflegepersonal in Deutschland für Bürokratie auf. „Überwiegend für die Dokumentation von Erkrankungen oder aufgrund von gesetzlichen Vorschriften.“

DRGs sind ein Teil des Problems, es betrifft direkt die Behandlung der Patienten, die Kosten trägt die Gemeinschaft der Versicherten. Der andere Teil hat mit der Infrastruktur zu tun. Die öffentlichen und freigemeinnützigen Klinikbetreiber in Deutschland beklagen einen Investitionsstau von rund 50 Milliarden Euro. „Für die Investitionskosten kommen die Länder auf“, sagt Krägeloh-Mann. „Doch die Beiträge der Länder sind kontinuierlich gesunken, der Bedarf wächst dagegen ständig.“

Um eine Insolvenz abzuwenden, schließen Kliniken zuerst die Stationen, die mehr Geld kosten, als sie einbringen. „Meist fängt man bei der Kinder- und Jugendmedizin an“, sagt Scheel. Die betroffenen Gemeinden, Eltern, Kinder – sie können wenig dagegen tun. Eine Schwachstelle haben die Betreiber von Krankenhäusern jedoch: die Sorge um ihren guten Ruf. „Wenn ein Haus die Kinderabteilung aufgibt“, sagt Scheel, „nimmt sein Image in der Bevölkerung Schaden. Manche Häuser erholen sich davon über Jahre nicht.“

Asklepios hat in Parchim einen Rückzieher gemacht. Es gibt dort jetzt eine Tagesklinik, erreichbar von Montag bis Freitag zwischen 8 und 13 Uhr. Mecklenburg-Vorpommerns Gesundheitsminister Harry Glawe hat sich persönlich engagiert. Jetzt gibt es eine Chefärztin, vier Betten – und ein Ziel, sagt der CDU-Politiker: eine stationäre Vollversorgung, irgendwann.

Irgendwann? Die Familie der kleinen Wilma hat längst ihre Sachen gepackt. Sie hat Parchim verlassen.