Berlin - Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung sorgte kürzlich für Aufregung: Von 1400 Krankenhäusern in Deutschland sollten über 800 schließen, um die Qualität der Versorgung zu verbessern. Für die Region Berlin-Brandenburg würde das rechnerisch bedeuten, dass von 140 Kliniken weniger als 60 übrig blieben. Das führte zu heftigem Widerspruch von Krankenhausgesellschaften und Ärzten. Prof. Dr. med. Reinhard Busse vom Fachgebiet Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin, der an der Studie mitgeschrieben hatte, verteidigt die Ergebnisse im Interview mit der Berliner Zeitung.

Wenn die Studie sagt, dass viele Krankenhäuser auch in Berlin-Brandenburg geschlossen werden können, möchte man gern wissen, ob es Vergleichsregionen gibt, die die Behauptung untermauern.

Unsere Region hat mit etwa sechs Millionen Einwohnern etwa so viele Einwohner wie Dänemark. Es ist zwar dünner besiedelt, es gibt aber mit Kopenhagen wie hier Berlin eine Großstadt und viel plattes Land. Dänemark kommt mit 21 vollwertigen Krankenhäusern aus. Es geht mir allerdings zunächst nicht um die Zahl der Krankenhäuser, sondern man muss die Situation vom Patienten aus betrachten.

Was heißt das?

Wir denken immer zu sehr von den Krankenhäusern aus, Politiker wollen Krankenhäuser planen. Wir müssen uns aber fragen, was brauchen wir, damit die Bevölkerung gut versorgt ist.

Und zwar?

Es gibt vereinfacht gesagt vier Gruppen von Patienten, für die gesorgt werden muss. Zunächst die mit einem akuten Notfall wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Unfall. Dann die mit sogenannten elektiven Eingriffen – planbaren Operationen, zum Beispiel ein künstliches Hüftgelenk. Die dritte Gruppe sind die Patienten mit schwierig zu behandelnden Krankheiten wie Krebs oder sehr seltenen Krankheiten, und die letzte mit Fällen, die ich mal mit dem Wort „unkompliziert“ beschreiben will. Beispielsweise dehydrierte alte Menschen, die zu wenig getrunken haben, oder vielleicht Patienten mit Rückenschmerzen.

Das sind dann wohl die Fälle, bei denen die Leute sich das Krankenhaus um die Ecke wünschen, weil es die Verwandtschaft nicht so weit hat …

Aber genau hier gibt es das erste Problem. Bei diesen unkomplizierten Fällen unterscheiden wir uns am deutlichsten von unseren Nachbarländern. So werden bei uns in Deutschland 4,5 Mal so viele Menschen mit der Hauptdiagnose Bluthochdruck im Krankenhaus stationär behandelt als im europäischen Schnitt. Auch Zuckerkranke oder Rückenschmerz-Patienten landen hier häufig im Krankenhaus. Sie gehören in der Regel aber nur bei Komplikationen in ein Klinikbett, können ansonsten ambulant behandelt werden.

Die Studie fokussiert stark auf Qualität. Warum tragen weniger Krankenhäuser zu besserer Qualität bei?

Hier geht es darum, dass man Kompetenz bündelt. Ich nenne das Beispiel der operativen Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs aus der dritten Gruppe von Patienten. Das ist ein überaus komplizierter Eingriff, den aber 600 Krankenhäuser in Deutschland anbieten. Das sind viel zu viele, in Berlin würden zwei oder drei reichen. Kompetenz bedeutet in dem Zusammenhang, dass es nicht nur auf den einzelnen Operateur ankommt, sondern auf die ganze Kette der Behandlung. Das Team muss funktionieren – angefangen von der Nachtschwester, die erkennen muss, wenn es eine Komplikation gibt. Das klappt in spezialisierten Häusern besser.

Nun wird seitens der Kliniken argumentiert, dass viele Häuser schon sehr spezialisiert seien.

Gerade in Berlin gibt es ein gutes Beispiel für eine viel zu breit aufgestellte Spezialisierung. Es gibt nach Angaben des Herzinfarktregisters in Berlin 25  Kliniken mit einem Linksherzkatheterlabor für die Akutbehandlung von Herzinfarkten.

Nur ein Infarkt am Tag pro Klinik

Täglich gibt es in Berlin aber nur etwa gleich viele Infarkte wie auf Infarktbehandlung ausgerichtete Krankenhäuser – das bedeutet rechnerisch, dass jedes dieser Häuser pro Tag einen Infarkt-Patienten bekommt. Dafür muss aber ein Behandlungsteam an jedem Tag rund um die Uhr in Bereitschaft sein. Allerdings wird uns dieses ständige Bereitstehen häufig nur vorgegaukelt.

Wie darf man das denn verstehen?

Die Fachärzte sind nachts in Rufbereitschaft, das heißt, dass sie erst in die Klinik fahren müssen, wenn ein Patient kommt. Es passt nicht zusammen, dass die Vorgaben sagen, ein Infarktpatient müsse binnen 30 Minuten in der Klinik sein, den Häusern aber gleichzeitig eine weitere halbe Stunde gewährt wird, bis der Spezialist im Haus ist. In der Konsequenz heißt das, dass man bei weniger Krankenhäusern zwar eine etwas längere Anfahrt hätte, aber dann sofort einen Facharzt, der professionell behandelt. Hätten wir keine Krankenhäuser und müssten welche bauen und dafür qualifizierte Ärzte einstellen, kämen wir nie auf die Idee, so viele Kliniken mit Katheterplätzen bereitzustellen. Mehr als zwölf bräuchte man nicht in Berlin. Ähnlich könnte ich das mit Schlaganfällen durchdeklinieren. In Wien nehmen nachts unter der Woche nur zwei Krankenhäuser Infarktpatienten auf, in Wochenendnächten nur eines, und die Sterblichkeit ist niedriger als hier.

Wenn es viele Krankenhäuser gibt, um bei den Herzinfarkten zu bleiben, dann ist die Chance, in so ein spezialisiertes Haus eingeliefert zu werden, doch größer.

Nein. Es gibt Häuser, an denen Krankenhaus dransteht, und die Leute denken: Da wird mir geholfen. Tatsächlich aber liegen sie im Schnitt zu 50 Prozent falsch.

Das mag ja sein, mit einem Infarkt oder einem Schlaganfall begibt man sich in aller Regel aber nicht selbst ins Krankenhaus.

Im Nachgang der Studie haben wir gehört, dass Notärzte sagen, dass sie Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt entgegen allen Leitlinien in Krankenhäuser ohne Katheterplätze bringen. Jeder denkt, das passiert nicht, die Politiker denken, es passiert nicht. Die denken auch, dass Frauen mit Brustkrebs in ein Krebszentrum gehen, aber keinem Krankenhaus ist verboten, diese Krankheit zu behandeln. Und warum? Weil es bezahlt wird. Da muss man ran.

Will man weniger Kliniken und weniger Patienten auf Station haben, muss man die ambulante Behandlung stärken. Über die Verknüpfung von ambulanter und stationärer Behandlung wird seit Jahrzehnten gesprochen, eine wirkliche Verbesserung ist aber nicht auszumachen.

Das liegt unter anderem daran, dass wir keine gemeinsame, elektronische Patientenakte haben. Der eine Arzt weiß nicht, was der andere gemacht hat – ein Kommunikationsproblem zwischen ambulant und stationär, aber auch zwischen Hausarzt und Facharzt. Man muss am Ende ehrlich und ohne Vorurteile sagen, welche Fälle Krankenhäuser in Konkurrenz zu den Arztpraxen ambulant behandeln dürfen. Natürlich muss bei komplexen Therapien wie einer Bauchspeicheldrüsen-OP die ambulante Nachbehandlung auch in dem operierenden Krankenhaus stattfinden. Ansonsten muss bei den unkomplizierten Fällen in den Praxen behandelt werden.

Eine Problematik im Krankenhauswesen in Berlin sind die überfüllten Rettungsstellen. Verschärft sich das nicht bei weniger Kliniken?

Der Berliner ist immer schon gleich ins Krankenhaus gegangen, das ist historisch bedingt. Eigentlich müssten die niedergelassenen Ärzte - wie in den anderen Bundesländern praktiziert - in Berlin auch nachts für ihre Patienten da sein, von Notfällen abgesehen. Das hat die Kassenärztliche Vereinigung aber schon vor langen Jahren an die Krankenhäuser abgegeben und zahlt dafür, dass die ihre Rettungsstellen unterhalten. Dafür werden die niedergelassenen Ärzte in Ruhe gelassen, und für die Krankenhäuser ist dieser Deal auch gut. Denn die Hälfte der stationären Aufnahmen bestücken sie über ihre Rettungsstellen.

Warum tun sie das?

Die ambulante Behandlung in einer Rettungsstelle ist ein Minusgeschäft, wenn die Häuser die Patienten anschließend nach Hause schicken. Also werden sehr viele in die Betten gelegt, um Geld zu verdienen. Aber auch bei den Rettungsstellen wird vielfach etwas vorgetäuscht, was nicht da ist. In vielen Krankenhäusern haben die Rettungsstellen nachts gar keine eigenen Ärzte. Da muss der diensthabende Arzt kommen, der für die Patienten auf den Stationen zuständig ist. Der betreut die Rettungsstelle nebenbei, weil da niemand sitzt, und das entwertet das Argument, man brauche überall Kliniken mit Rettungsstellen.

Ein erster Schritt

Es ist schon mal gut, dass es jetzt Rettungsstellen geben soll, die unter der gemeinsamen Ägide der Klinik und der Kassenärztlichen Vereinigung stehen. Da ist dann immer ein Arzt, und es werden weniger Patienten stationär aufgenommen.

Sie haben gerade den Personalmangel angesprochen. Vor allem über zu wenige Pflegekräfte wird immer wieder geklagt.

Wir haben keinen Mangel, weil wir zu wenige Pflegepersonal haben. Wir haben im Vergleich zu anderen europäischen Ländern sogar mehr Personal im Verhältnis zur Bevölkerung. Der Mangel liegt daran, dass wir zu viele Betten haben und in den Betten Patienten liegen, die dort gar nicht hingehören. Diejenigen, die keiner stationären Behandlung bedürften, sie aber dennoch bekommen, nehmen den wirklich Bedürftigen das Pflegepersonal weg. Das ist ein Teufelskreis. Wir würden mit weniger Krankenhäusern die verbleibenden Kliniken besser mit Krankenschwestern, Pflegern und Ärzten ausstatten können. Es geht nicht darum, Geld zu sparen, sondern die vorhandenen Einrichtungen auch effektiv zu nutzen, weil immer jemand da ist, der sie auch bedienen kann.

Wenn man Häuser schließen müsste, wie soll das entschieden werden?

In Deutschland haben wir rund sechs Betten auf 1000 Einwohner, in den meisten europäischen Ländern rund vier, in Dänemark nur 2,2. Nun darf man nicht diese Werte als Ziel nehmen, sondern muss festlegen: Wie viele Krankenhäuser brauchen wir für die verschiedenen Bedarfe? Wir beraten gerade das Gesundheitsministerium in Nordrhein-Westfalen, entsprechend könnte auch Berlin verfahren. Wir schlagen vor, rund 70 Leistungskomplexe zu definieren. Für jeden guckt man nach, wie viele Patienten es gibt. Das könnte am Ende heißen, dass es in Berlin ein Transplantationszentrum gibt, für komplexe Krebserkrankungen zwei, für normale Krebserkrankungen fünf, und so weiter wie in einer Pyramide.

Wie kann man sich das technisch vorstellen?

Dann müssen die Kliniken sagen, in welchen Bereichen sie sich auskennen, und einen Antrag bei der Senatsgesundheitsverwaltung stellen und begründen, dass gerade sie geeignet sind. Wenn für einen Bereich fünf Häuser benötigt werden, dann werden auch nur fünf ausgewählt, wobei man natürlich darauf achten muss, dass nicht alle in einer Straße liegen. Die anderen Krankenhäuser dürfen die jeweiligen Patienten nicht mehr behandeln und gegebenenfalls verlegen, wenn sie etwas diagnostizieren, das nicht ihr Fachgebiet ist. Das kann am Ende bedeuten, dass manche Krankenhäuser bis auf ganz unkomplizierte Fälle gar nichts mehr bekommen. Erst dann weiß man, wie viele Häuser und Betten benötigt werden.

Die Berliner Krankenhausgesellschaft hat ausgerechnet, dass Berlins Kliniken bis 2030 rund 3,5 Milliarden Euro brauchen, um saniert, modernisiert und digitalisiert zu werden. Das wäre in dieser Höhe nicht nötig, wenn Häuser schließen.

Doch, das Geld wäre nötig. Ich komme wieder mit Dänemark: Da hat der Umbau des Krankenhaussystems rund 1000 Euro pro Einwohner gekostet – in Berlin kämen wir damit etwa auf die gleiche Summe und Zeit wie von der Krankenhausgesellschaft kalkuliert, weil die Umstrukturierung auch bis etwa 2030 dauern würde. Man müsste jetzt festlegen, was man für eine Struktur braucht, und dann das Geld für Um-, An- und Neubauten sowie Modernisierungen nur noch dahin fließen lässt, wo Kliniken bestehen bleiben. Ich kann nur wiederholen: Es geht weniger ums Geld als um die Qualität.

Wie kann die Lösung auf dem Land aussehen?

Im Landkreis Schaumburg gab es drei Krankenhäuser in drei Städten. Man hat dort ein neues Krankenhaus in einem zentral gelegenen, gut erreichbaren Dorf errichtet und die anderen Kliniken geschlossen. So eine Lösung ist auch in brandenburgischen Kreisen vorstellbar.

Die Autoren der Studie und damit auch Sie haben heftigen Widerspruch geerntet, teilweise wurden gerade Ihre Äußerungen als „Blödsinn“ abqualifiziert. Sind Sie als Gesundheitsökonom eine Hassfigur? 

Hassfigur ist zuviel gesagt. Wenn aber die Dinge auf den Punkt bringt aufgrund der Forschung, die wir hier machen, so dass es die Bevölkerung und die Politiker auch verstehen, dann macht man sich nicht bei allen beliebt. Diejenigen, die etwas zu verlieren haben - im Gesundheitswesen geht es auch um viel Geld - versuchen natürlich, unsere Ergebnisse mit allen möglichen, oft an den Haaren herangezogenen Argumenten, runterzureden.