Impotent? Inkontinent? Was erwartet mich nach einer Prostatakrebs-OP?
Serie zum Weltkrebstag: Teil 3, Prostatakrebs. Wie läuft eine Tastuntersuchung ab? Was bringt ein Ultraschall? Wann funktioniert der Sex wieder?
Das Tückischste ist, dass der Tumor lange keine Beschwerden verursacht. Und der größte Risikofaktor ist das Alter. Die gute Nachricht jedoch lautet: Der Prostatakrebs wird häufig frühzeitig entdeckt und er ist gut behandelbar, kein Todesurteil. Pro Jahr erkranken in Deutschland mehr als 65.000 Männer an dieser Tumorart, laut Krebsinformationsdienst erhält einer von acht Männern im Laufe seines Lebens die Diagnose Prostatakrebs. Regelmäßige, prophylaktische Untersuchungen seien ratsam, sagt Privatdozent Dr. Stefan Hinz, Chefarzt der Urologie am Urban-Krankenhaus in Kreuzberg. Der Urologe ist Mitglied im erweiterten Vorstand der Berliner Krebsgesellschaft, die in Kooperation mit der Berliner Zeitung und anlässlich des Weltkrebstages am 4. Februar diese sechsteilige Krebs-Serie realisiert hat.
Die gemeinnützige Organisation unterstützt Betroffene und deren Angehörige, klärt auf, hilft bei der Suche nach Ansprechpartnern und hat sogar einen Härtefonds für Menschen, die aufgrund ihrer Krebserkrankung in finanzielle Nöte kommen. „Ganz besonders bei Krebserkrankungen, die für eine große Verunsicherung und Ängste sorgen, ist es wichtig, gut aufgeklärt zu werden und zu wissen, dass man nicht allein ist“, weiß Dr. Stefan Hinz.
Ein Prostatatumor ist die häufigste Krebsart bei Männern. Im Durchschnitt sind die Erkrankten laut Krebsinformationsdienst 71 Jahre. Im Alter von 35 Jahren bekommt einer von 4800 Männern die Diagnose (Wahrscheinlichkeit unter 0,1 Prozent), ab 65 Jahren steigt das Risiko deutlich, sodass bei den 75-Jährigen bei einem Mann von 17 ein Prostatakarzinom festgestellt wird (Wahrscheinlichkeit fünf Prozent).
Was ist Prostatakrebs?
Die Prostata ist die Vorsteherdrüse und Teil der männlichen Geschlechtsorgane. Sie ist etwa so groß wie eine Kastanie und wiegt circa 25 Gramm. Die Prostata umschließt die Harnröhre, weshalb eine Vergrößerung der Drüse dazu führt, dass die Harnröhre zusammengedrückt wird und das Wasserlassen nicht mehr gut klappt. „Das ist in den meisten Fällen eine gutartige Veränderung der Prostata und nicht besorgniserregend“, so der Urologe.
Besonders im Frühstadium ist der Prostatakrebs nicht zu spüren, es gibt nur wenige oder keine Symptome. „Der Krebs wächst normalerweise in der Außenzone der Prostata, also am Rand“, erklärt Dr. Stefan Hinz. Der einzige Risikofaktor neben dem Alter ist eine genetische Vorbelastung: Wenn also ein enger Familienangehöriger (Vater, Bruder, Opa) Prostatakrebs hat oder hatte, ist die Wahrscheinlichkeit, dass man selbst auch daran erkrankt, höher. Zudem gilt: „Je jünger der Verwandte zum Zeitpunkt der Erkrankung war, umso wahrscheinlicher ist es, dass man selbst daran erkrankt“, sagt Dr. Stefan Hinz.
Wie ist der Krankheitsverlauf?
Grob kann der Prostatakrebs in drei Stadien eingeteilt werden: Den örtlich auf das Organ begrenzten, der heutzutage gut behandelbar ist. Dann den örtlich fortgeschrittenen Prostatakrebs, der bereits die Prostatakapsel überschritten und umliegendes Gewebe befallen hat. Auch diese örtlich fortgeschrittene Form ist häufig heilbar. Und schließlich gibt es die metastasierende, fortgeschrittene Form – der Krebs hat gestreut und sich in andere Organe ausgebreitet. „Häufig finden wir dann Tochtergeschwüre an den Lymphknoten oder in den Knochen“, sagt Dr. Stefan Hinz.
Und zu diesem Zeitpunkt, wenn der Tumor sich derart ausbreiten konnte, haben viele Patienten auch Beschwerden: „Betroffene bekommen Schmerzen, häufig im unteren Rücken, die auch falsch gedeutet werden können. Man denkt, man habe sich verhoben, geht zur Physiotherapie oder zum Orthopäden und rechnet nicht damit, dass es ein bösartiger Tumor sein kann, der die Rückenschmerzen verursacht“, weiß der Experte.
Wie läuft eine Prostatauntersuchung ab?
Ab 45 Jahren sollten Männer zur Früherkennung in eine urologische Praxis oder zum Hausarzt beziehungsweise der Hausärztin gehen. Bei genetischer Vorbelastung kann auch ein früherer Besuch sinnvoll sein. Das Intervall der Früherkennung muss für jeden Patienten, je nach Risiko, festgelegt werden und liegt zwischen einem und vier Jahren. Die Früherkennungsuntersuchung wird bis ungefähr zum 75. Lebensjahr empfohlen. „Allerdings ist das biologische Alter wichtiger als das kalendarische. Es ist immer eine individuelle Entscheidung“, sagt Dr. Stefan Hinz.
Es gibt verschiedene Untersuchungsmöglichkeiten. Am bekanntesten ist die Tastuntersuchung. Und auch wenn das für viele Männer eine unangenehme, schamhafte Situation ist, beruhigt Dr. Stefan Hinz: „Das dauert nur ein paar Sekunden. Jeder macht das ein bisschen anders. Bei mir liegen die Patienten auf einer Liege. Zuvor haben sie Hose und Unterhose ausgezogen, sind aber bedeckt. Dann bitte ich sie, sich auf die Seite zu drehen und die Beine anzuwinkeln. Danach kündige ich alles genau an, weil der Patient mich ja nicht mehr sehen kann. Ich versuche, jeden einzelnen Schritt den ich vornehme, sehr genau zu beschreiben. Ich ziehe Handschuhe an und gebe etwas Gleitgel auf den Zeigefinger. Dann bitte ich meinen Patienten den Beckenboden zu entspannen. Gelingt ihm das nicht, bitte ich ihn, einmal kurz zu husten. Dabei wird der Schließmuskel automatisch kurz locker.“
Bei der Tastung erfolgt zunächst die Beurteilung von Rektum und dem Anus. Dabei kann ein Rektal- oder Analkarzinom festgestellt werden, aber auch Hämorrhoiden. Danach wird die Prostatagröße beurteilt. „Karzinome fühlen sich hart an, man kann die Knoten deutlich spüren“, sagt Dr. Stefan Hinz. „Aber leider gehört es auch zur Wahrheit, dass man 80 Prozent der Tumoren nicht ertasten kann. Die Untersuchung ist wichtig, kann aber keine ausreichende Sicherheit bieten. Da braucht man eine umfassendere Diagnostik mit bildgebenden Verfahren und dem PSA-Wert.“
Das Kürzel PSA steht für prostataspezifisches Antigen und wird durch eine Blutuntersuchung bestimmt. Allerdings muss man das selbst zahlen, es ist keine Kassenleistung. Die Kosten liegen bei etwa 25 Euro. „Die PSA-Bestimmung kann eine Tastuntersuchung in der Regel nicht ersetzen, ist aber eine sinnvolle Ergänzung“, sagt Dr. Stefan Hinz. Zugleich können erhöhte Werte aber unnötige Ängste provozieren: „Es gibt viele Gründe neben einer Prostatakrebserkrankung die zu einer PSA-Erhöhung führen können. Und man erkennt eventuell auch harmlose, nicht therapiebedürftige Krebsarten. Wenn so ein niedrig aggressiver Prostatakrebs festgestellt wird, man aber aus guten Gründen keine definitive Therapie durchführt, sorgt das beim Betroffenen für viel Verunsicherung und Angst.“
In der Krebstherapie müssen Behandelnde genau abwägen, in welchem Verhältnis Nutzen und Risiko der Therapie stehen. Beim langsam wachsenden Tumor kann man erfahrungsgemäß abwarten und durch regelmäßige Kontrollen sicherstellen, dass er nicht weiter fortschreitet. Zudem kann der PSA-Wert aus ganz natürlichen Gründen erhöht sein: Fahrradfahren beispielsweise, oder Analverkehr – aber eben auch das Alter. „Bei den meisten Männern kommt es mit dem Alter zu einer Vergrößerung der Prostata. Und weil der PSA-Wert in direkter Relation zur Größe steht, steigt er mit zunehmender Prostatagröße. Das heißt: Der Wert allein sagt normalerweise nicht viel über den tatsächlichen Zustand der Prostata aus“, so der Urologe. „Wenn man den PSA-Wert jedoch in bestimmten Intervallen bestimmt und plötzlich ein erhöhter Wert festgestellt wird, kann das ein deutliches Warnsignal sein. Der Verlauf ist also wichtiger als der einzelne Wert.“
Eine weitere Diagnosemöglichkeit ist der Ultraschall, der von den Kassen nicht übernommen wird. Es ist eine Selbstzahlerleistung in Höhe von circa 40 bis 60 Euro. Man kann den Schallkopf auf den Bauch legen und von dort nach unten schallen. „Das reicht jedoch im Normalfall nicht aus, weshalb ich immer zu einer transrektalen Untersuchung rate“, so der Mediziner. „Das bedeutet, dass man den stabförmigen Schallkopf, in das Rektum einführt und sich die Prostata von innen anschaut. Der Transrektale Ultraschall ist sehr gut geeignet, um die Größe und die Form der Prostata zu bestimmen, aber leider in Bezug auf die Diagnose des Prostatakrebses unzureichend.“
Darüber hinaus gibt es noch die MRT-Untersuchung, die ebenso wenig von der Krankenkasse bezahlt wird. Die Kosten von etwa 350 bis 450 Euro muss man meist selbst aufbringen. Jedoch sei die MRT-Untersuchung in der Prostatakrebsdiagnose inzwischen sehr etabliert, so Dr. Stefan Hinz: „Damit kann man sichere Hinweise für ein Prostatakarzinom finden oder auf der anderen Seite relativ sicher einen relevanten Prostatakrebs ausschließen. Sofern sich der Verdacht auf einen Prostatakrebs bestätigt, wird zu einem späteren Zeitpunkt eine Stanzbiopsie notwendig. Das bedeutet, dass aus dem im MRT verdächtig beschriebenen Areal, Gewebe mit einer Biopsie-Nadel entnommen wird. Bis vor ein, zwei Jahren wurde diese Biopsie regelhaft durchs Rektum vorgenommen.“ Die Nadel wurde also mit dem Ultraschallgerät ins Rektum eingeführt und man entnahm insgesamt 12 systematische Proben. Patienten mussten vor der Biopsie vorsorglich ein Antibiotikum einnehmen, weil die Analgegend und das Rektum selbst – wo man die Nadel hindurch schiebt – voller Bakterien sind, was die Infektionsgefahr erhöht.
„Inzwischen gibt es auch die Möglichkeit mit der perinealen Fusionsbiopsie das Rektum zu umgehen“, sagt der Urologe. „Dabei wird die Nadel, ohne Antibiose, nach lokaler Betäubung über den Damm eingeführt, was nur kurz piekst. Bei der Untersuchung werden Ultraschall- und MRT-Bild aufeinander gelegt, also fusioniert. So hat man ein perfektes rundum-Bild der Prostata und kann ganz gezielt Proben der auffälligen Areale entnehmen.“ Es sei enorm wichtig, eine exakte Diagnose zu stellen, um die richtige Therapieentscheidung zu fällen. Denn: „Der Prostatakrebs ist inhomogen. Es kann sein, dass der Krebs an mehreren Stellen sitzt, und er kann an einer Stelle aggressiver sein als an einer anderen.“ Bei einer harmlosen Erkrankung wird aktiv überwacht, also engmaschig überprüft. So kann man beispielsweise alle drei bis vier Monate den PSA-Wert bestimmen und nach einem Jahr eine erneute Biopsie durchführen.
Wie wird der Prostatakrebs therapiert?
Grundsätzlich wird ein sogenanntes relevantes Prostatakarzinom entweder bestrahlt oder operiert. Bei der Strahlentherapie wird von außen eine individuell berechnete Dosis an Strahlen auf die Prostata gegeben. Dadurch wird der Tumor verödet; er schrumpft und ist im besten Fall am Ende der Behandlung nicht mehr existent. „Aber leider wird bei der Bestrahlung auch das umliegende Gewebe in Mitleidenschaft gezogen“, sagt der Urologe. „Das kann zu einer Erektionsstörung führen, aber auch zu Problemen mit dem Stuhlgang oder dem Wasserlassen.“ Längerfristige Symptome in Folge der Strahlentherapie treten bei etwa fünf bis acht Prozent der Patienten auf. Mögliche Folgen sind unter anderem Blut im Urin oder Stuhl sowie Schmerzen, wenn man auf die Toilette geht.
Die Strahlentherapie wird meistens ambulant und im Krankenhaus durchgeführt. Sie dauert rund sechs bis acht Wochen und muss täglich erfolgen, mit Ausnahme vom Wochenende. Die Bestrahlung selbst ist schmerzfrei und dauert nur ein paar Sekunden, aber man muss zusätzliche Zeit für Vor- und Nachbereitung einplanen.
Bei einer Operation wird die Prostata vollständig entfernt. „Die größte Angst der Männer ist, dass sie danach impotent oder harninkontinent sind. Das ist nicht unberechtigt, und war früher häufiger der Fall. Heutzutage haben wir die Operationsmethoden derart verfeinern können, dass Probleme mit der Harnkontinenz in der Regel nur kurzzeitig nach der OP auftreten“, sagt Dr. Stefan Hinz. „Problematisch ist es, wenn der Tumor örtlich fortgeschritten und zum Beispiel in den Schließmuskel hinein gewachsen ist.“
Die modernen Operationsmethoden können auch nerverhaltend durchgeführt werden, sodass die Potenz nicht notwendigerweise gestört wird: Die Nerven, die für die Erektion zuständig sind, verlaufen dicht an der Prostatakapsel. Auch durch den Einsatz von Robotertechnik können die Medizinerinnen und Mediziner so exakt arbeiten, dass die Nervenbahnen nicht durchtrennt werden. Die Erektion bleibt erhalten, ist aber unter Umständen nicht mehr ganz so wie vor der OP. Allerdings kann ein Mann nach der Entfernung der Prostata keinen Samenerguss mehr bekommen, der Orgasmus bleibt trocken. Die Drüse produziert nämlich die Samenflüssigkeit, und das Ejakulat besteht zu etwa 95 Prozent daraus.
Sollten die Nerven, die für die Erektion verantwortlich sind, bei der OP oder der Bestrahlung beschädigt werden, bedeutet das nicht das Ende fürs Sexleben. Das Gefühl im Penis und die Orgasmusfähigkeit bleiben durch die Operation und die Bestrahlung unverändert „Nerven haben aber auch eine gute Regenerationsfähigkeit. Nach einer nerverhaltenden Operation kann sich die Erektionsfähigkeit bis zu anderthalb Jahre nach der Therapie noch erholen. Wir sehen hier in den letzten Jahren sehr gute Erfolge“, fasst Dr. Stefan Hinz zusammen. Anfangs empfehlen die Expertinnen und Experten Erektionsmedikamente, damit die Schwellkörper im Training bleiben. „Da gebe ich auch gern Probepackungen mit, auch um die nächtlichen Erektionen, die sonst unbemerkt im Schlaf entstehen, anzuregen“, so der Urologe. „Denn wenn die Schwellkörper nicht genutzt werden, schrumpfen sie.“
Nach der etwa zweistündigen OP ist das Gewebe geschwollen, weshalb man sich schonen sollte. Man bekommt einen Blasenkatheter, der nach vier bis zehn Tagen gezogen wird. Danach darf und soll der Penis sexuell stimuliert werden, sodass es zu einer Erektion kommt. Richtiger Sex jedoch ist erst nach mehreren Wochen möglich. „Und ich empfehle allen Patienten ein intensives Beckenbodentraining, damit man schnell wieder kontinent wird“, so der Experte.
Eine Chemotherapie wird nur gemacht, wenn der Krebs bereits Metastasen ausgebildet hat. Es gibt auch sogenannte Fokale Therapien, bei denen lediglich der Krebs behandelt wird, sehr zielgenau. Der Rest der Prostata wird nicht beschädigt. „Die Verfahren sind minimalinvasiv, nebenwirkungsarm und geeignet für Patienten, die einen niedrig aggressiven Prostatatumor haben“, resümiert Dr. Stefan Hinz. „Zugleich haben Fokale Therapien zum aktuellen Zeitpunkt noch keine besonders gute Prognose. In den wenigen gut durchgeführten Studien zu diesen Therapieverfahren sehen wir, dass der Krebs häufig wiederkehrt.“
Im Rahmen der Krebs-Nachsorge nach einer Behandlung wird zunächst etwa alle drei bis vier Monate der PSA-Wert bestimmt. Er ist ein sehr guter Indikator, denn das Antigen wird nur von der Prostata selbst oder vom Prostatakrebs produziert. „Geht der Wert nach einer Operation nicht in den 0-Bereich oder steigt er im weiteren Verlauf wieder an, ist das ein Hinweis, dass sich irgendwo noch Zellen verbergen, die wieder Aktivität aufgenommen haben“, weiß Dr. Stefan Hinz. „Glücklicherweise kann jedoch durch eine effiziente Therapie der Prostatakrebs heutzutage häufig geheilt werden, sodass die Patienten durch einen PSA-Wert, der dauerhaft im sehr niedrigen Bereich oder unterhalb der Nachweisgrenze liegt, beruhigt werden können.“