Weit verbreitete Medikamente wie Ibuprofen oder Diclofenac erhöhen das Herzinfarktrisiko: Die Krux mit dem Schmerz

Hauptsache, die Pein lässt nach: Viele Patienten greifen regelmäßig zu Tabletten, um Rheuma, Rückenprobleme oder Gelenkschmerzen in Schach zu halten. Doch weit verbreitete Medikamente wie Ibuprofen oder Diclofenac, das in Voltaren enthalten ist, haben gefährliche Folgen. Sie erhöhen auf Dauer das Herzinfarktrisiko.Wissenschaftler der Universität Bern haben jetzt die Nebenwirkungen von sieben gängigen Wirkstoffen untersucht. Sie konnten nachweisen, dass alle untersuchten Schmerzmittel die Gefahr eines Herzinfarkts oder Hirnschlags deutlich erhöhen. Auch das Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben, stieg an.Die Forscher um den Berner Epidemiologen Peter Jüni hatten Wirkstoffe aus der Gruppe der sogenannten NSAR, der nicht-steroidalen Antirheumatika geprüft. NSAR sind Entzündungshemmer, die Schmerzen lindern und das Fieber senken. Sie gehören zu den am meisten verschriebenen Medikamenten und sind teilweise auch ohne Rezept erhältlich. Fast jeder hat sie im Arzneimittelschrank. Vor allem bei Gelenk-Erkrankungen, aber auch bei akuten Leiden und Kopfschmerzen werden NSAR eingesetzt."Wegen ihrer oft unterschätzten Herz-Kreislauf-Risiken ist bei dieser Klasse von Schmerzmitteln Vorsicht geboten", sagt Sven Trelle, Erstautor der Studie. Die Forscher raten bei sämtlichen NSAR zur Zurückhaltung - auch bei Medikamenten der Wirkstoffgruppe, die sie aufgrund fehlender Daten nicht prüfen konnten. Dazu gehört auch die beliebte Aspirin-Tablette (ASS). Außerdem plädieren die Forscher dafür, zu überprüfen, ob Mittel wie Ibuprofen oder Diclofenac tatsächlich weiterhin rezeptfrei über die Ladentheke gehen dürfen.Gleichzeitig bringt die Berner Studie ein Stück mehr Gewissheit in eine heftige Debatte. Zur Jahrtausendwende kam eine neue Generation von NSAR auf den Markt, die als Hoffnungsträger galt und rasch als "neue Super-Aspirin" bejubelt wurde: sogenannte Cox-2-Hemmer.Die neuartigen Substanzen sollten vor allem verträglicher sein als die alten, magenschädigenden NSAR. Diese bremsen nicht nur den Schmerz, sondern sabotieren gleichzeitig den Schutz des Magens. Häufig führt dies zu Blutungen und Geschwüren im Magen-Darm-Trakt. Das sollte bei den neuen Cox-2-Hemmern anders sein: Sie sollten gezielter angreifen und den Magen schonen.Gewöhnliche NSAR setzen zwei wichtige Enzyme außer Kraft. Man ging von einem guten und einem bösen Cowboy aus: Das hilfreiche Enzym Cox-1, das den Magen schützt, und das unerwünschte Cox-2, das Entzündungen und Schmerzen anheizt. Die neue Generation sollte lediglich das Schmerz-Enzym blockieren, nicht aber das Schutz-Enzym. Und tatsächlich schien sich die Hoffnung zunächst zu erfüllen: Bei kurzfristiger Einnahme führten die Cox-2-Hemmer zu deutlich weniger Magen-Darm-Komplikationen. Die Freude war groß.Vom Markt genommenDann kam die Hiobsbotschaft: Eine Studie bewies, dass das Medikament Vioxx, ein Cox-2-Hemmer, auf Dauer verstärkt zu Herzinfarkten und Schlaganfällen führt. Das in großen Werbekampagnen angepriesene Vioxx wurde vom Markt genommen, der verantwortliche Pharma-Konzern mit Klagen überzogen. Seitdem häuften sich die Anzeichen, dass nicht nur Vioxx, sondern sämtliche Cox-2-Hemmer Gefahren bergen. Der gute Ruf der Neulinge war ruiniert: Es schien, als sei die moderne Magenverträglichkeit um den Preis des Herzinfarkt-Risikos erkauft. Jetzt weisen die Forscher aus Bern nach: Ja, die modernen Cox-2-Hemmer sind gefährlich für Herz und Kreislauf. Doch die alten, herkömmlichen NSAR sind es auch.Um zu diesem Ergebnis zu gelangen, haben Peter Jüni und seine Kollegen systematisch medizinische Datenbanken und Fachzeitschriften durchstöbert und 31 Langzeitstudien verglichen. Insgesamt flossen die Angaben von 116429 Patienten in ihre Analyse ein, die in der Fachzeitschrift British Medical Journal erschien. "Die Studie ist das Ergebnis sehr gründlicher Kleinarbeit", sagt Schmerzmittel-Experte Kay Brune, Professor für Pharmakologie an der Universität Erlangen.Er betont besonders die Gefahren der Entzündungshemmer für ältere Patienten: "Die Herzinfarktrate kann sich fast verdoppeln, wenn ein älterer Mensch über einen längeren Zeitraum zweimal täglich 75 Milligramm Voltaren mit dem Wirkstoff Diclofenac nimmt." In der Praxis würden ihm viele ältere Patienten entgegnen: "Es ist mir egal, ob ich dadurch mehr Risiken eingehe - mit den Schmerzen kann ich sonst nicht leben." Nach dem Herzinfarkt dächten dann aber viele Menschen anders, sagt Brune, der selbst als Arzt praktiziert.Der Wirkstoff Naproxen dagegen schnitt im Test in diesem Bereich besser ab. Dafür ist Naproxen, das oft gegen Regel-, Rücken- und Gelenkschmerzen eingesetzt wird, jedoch besonders problematisch für den Magen-Darm-Trakt.Schwere LeberschädenAls Alternativen zu den NSAR verweisen die Berner Forscher auf Paracetamol oder Opioide. Doch beide Wirkstoffklassen haben ihre eigenen Nebenwirkungen: Paracetamol kann auf Dauer zu schweren Leberschäden und in Einzelfällen sogar zum Leberversagen führen.Sebastian Harder, klinischer Pharmakologe an der Uniklinik Frankfurt am Main, warnt vor einem weiteren beliebten Schmerzmittel: "Novalgin verschreiben wir ebenfalls nicht gerne, denn es kann das Knochenmark schädigen und führt häufig zu allergischen Reaktionen." Novalgin ist zwar gut magenverträglich. Es kann aber in sehr seltenen Fällen zum Tod führen und ist bis heute in einigen Ländern nicht zugelassen.Spätestens dann, wenn der Blutdruck steigt, sollten NSAR jedoch abgesetzt werden, rät Harder. Wo nicht vermeidbar sei, dass ein Patient über längere Zeit Diclofenac oder Ibuprofen nehme, solle der Arzt einmal pro Quartal den Blutdruck und die Nierenwerte prüfen und zusätzlich ein Mittel verschreiben, das den Magen schützt."Von Schmerzmitteln erwarten wir, dass wir eine Tablette einwerfen und dann wieder leistungsfähig sind, dass dann Ruhe im Karton ist", sagt der Erlanger Pharmakologe Brune. "Aber man darf von den Medikamenten keine Wunder erwarten: Es gibt kein Schmerzmittel, das harmlos ist." Wie groß das Risiko sei, hänge bei den NSAR stark von der Dosierung und der Dauer der Einnahme ab: "Die von den Berner Forschern untersuchten Substanzen sind sehr harmlos, wenn man sie gelegentlich und in geringer Menge nimmt", erklärt Brune.Er verweist auch auf alternative Formen der Schmerztherapie. Zum Beispiel könnten Patienten, die häufig unter Rückenproblemen leiden, Bewegungstherapie gegen den Schmerz ausprobieren. Letztlich sieht der Erlanger Experte keine Möglichkeit, Schmerzmittel mit gefährlichen Nebenwirkungen ganz zu umgehen: "Wir müssen mit den Stoffen zurechtkommen, die wir haben. Dafür müssen wir lernen, klüger zu dosieren."Das sieht auch sein Frankfurter Kollege Harder so: "Bei akuten Fällen werden wir weiterhin gar nicht um die NSAR herumkommen, aber man sollte die Mittel eben möglichst nicht dauerhaft nehmen."BMJ, Bd. 342;DOI: 10.1136/bmj.c7086------------------------------Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)Antirheumatika sind Entzündungshemmer. Nicht-steroidal bedeutet, dass sie kein Kortison enthalten. NSAR verringern die Bildung von Schmerz-Botenstoffen. Dazu blockieren sie zwei wichtige Enzyme. Diese Enzyme steuern aber nicht nur die Entzündung und die Schmerzen sondern gleichzeitig auch die Schutzmechanismen im Magen. Werden sie blockiert, dann lässt nicht nur der schmerzhafte Reiz nach, sondern auch der Schutz des Magens. Deshalb entwickeln viele Patienten nach der Einnahme von NSAR Übelkeit oder Magen-Darm-Geschwüre.Acetylsalicylsäure, besser bekannt als ASS und Wirkstoff von Aspirin, gehört ebenfalls zu den NSAR, wurde aber von der Schmerzmittelstudie aus Bern nicht untersucht. Die Autoren raten dennoch zur Vorsicht, weil sie vermuten, dass die erhöhte Herz-Kreislauf-Gefahr von allen NSAR ausgeht.Immer mehr Menschen werden mit starken Schmerzmitteln behandelt: Im Jahr 2009 wurden Opioide an insgesamt 1,26 Millionen gesetzlich versicherte Patienten ausgegeben. Das waren 200000 Patienten mehr als noch im Jahr 2005, wie das Deutsche Arzneiprüfungsinstitut (DAPI) Anfang Januar bekannt gab. Es wurden aber nicht nur mehr Patienten mit Betäubungsmitteln versorgt, sondern auch im Schnitt pro Patient mehr und größere Packungen ausgegeben. Die Zahlen beziehen sich auf die ambulante Abgabe von starken Schmerzmitteln auf Rezept durch die Apotheken.Untersuchte ArzneimittelWirkstoff (Medikamente, die den Wirkstoff enthalten)Naproxen - Alacetan, Aleve, DolorminIbuprofen - Ibuprofen, DolorminDiclofenac - Voltaren, Diclac, ArthrexCox-2-Hemmer oder Coxibe:Celecoxib - Celebrex, OnsenalEtoricoxib - ArcoxiaRofecoxib - VioxxLumiracoxib - Prexige------------------------------Foto: Fast jeder hat Schmerzmittel im Haus. Bei langfristiger Einnahme müssen die Risiken sorgfältig abgewogen werden.