Wie viel Geld bringt eine Knie-Operation? Kann die Krebstherapie kostendeckend durchgeführt werden? Ist der schwierige Multiple-Sklerose-Patient ein Verlustgeschäft? Solche Fragen beschäftigen Krankenhäuser tagtäglich, denn sie werden längst wie Unternehmen geführt und dürfen keine Verluste machen. Karl Max Einhäupl, Chef von Europas größter Uniklinik, erklärt im Interview, wie die Berliner Charité mit der Ökonomisierung der Medizin umgeht.

Herr Einhäupl, was haben Mediziner und Betriebswirte gemeinsam?

Gute Frage. Beide müssen ihre Ziele erreichen. Der Betriebswirt wirtschaftliche und der Mediziner gesundheitliche Ziele.

Und beide kommen miteinander zurecht?

Es wird immer schwieriger beide Ziele zu erreichen, die sich aber keinesfalls ausschließen.

Es wird immer schwieriger?

Es ist schon schwierig.

Warum?

Die Lebenserwartung ist seit Mitte des 19. Jahrhunderts jedes Jahr durchschnittlich um drei Monate gestiegen. Immer mehr Gesundheit ist möglich, aber dieses Mehr an Gesundheit kostet auch immer mehr. Die Solidargemeinschaft der Versicherten hat zunehmend Mühe, sie zu bezahlen. Das macht die Arbeit der Krankenhäuser, Arztpraxen und Pflegedienste immer schwieriger.

Ihre Ärzte stellen eine Diagnose und entsprechend dieser Diagnose gibt es dann Geld, das für die Behandlung reichen muss. Empathie und Patientengespräche kommen darin nicht vor. Wie gehen Sie damit als Krankenhausmanager um?

Wir versuchen, so effizient wie möglich zu wirtschaften und zu behandeln, damit Zeit und Geld für Empathie und Patientengespräche übrig bleiben. Das ist eine Gratwanderung, bei der wir immer aufpassen müssen, dass wir unsere wirtschaftlichen Ziele nicht auf Kosten der Patienten erreichen. Es geht übrigens nicht nur um die Patienten, sondern auch um die Mitarbeiter, die diesen Prozess der Ökonomisierung der Medizin schwierig und leidvoll mitvollziehen, manchmal auch mitertragen müssen.

Gelingt es Ihnen in der Charité zu verhindern, dass die Ökonomie die Medizin überstrahlt?

Sicherlich nicht an allen Ecken und Enden. Leider zu oft auf dem Rücken der Mitarbeiter, die gelegentlich an der Grenze des Zumutbaren arbeiten. In vielen Punkten schließen sich das Streben nach Effizienz und wirtschaftlichem Handel einerseits und qualitativ hochwertiger Patientenversorgung aber überhaupt nicht aus, sondern bedingen einander. Reduktion von Doppeluntersuchungen, klare und planbare Prozesse oder der Abbau von Leerlauf und Wartezeiten sind wirtschaftlich sinnvoll und für den Patienten gleichermaßen hilfreich.

Die Charité hat in den vergangenen zwei Jahren seit langem wieder einen Gewinn gemacht. Wird es dem Haus finanziell dauerhaft gut gehen?

So ist das leider nicht. Seit 2005 hat sich die Vergütung der Krankenhäuser für eine identische Leistung im Bundesdurchschnitt nur um 0,4 bis 0,9 Prozent jährlich erhöht. In Berlin ist sie zeitweise sogar gesunken oder hat stagniert. Unsere Kosten für die gleiche Leistung sind aber jährlich um drei bis vier Prozent gestiegen. Die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben öffnet sich immer weiter. Der Charité kann es aber nur dauerhaft gut gehen, wenn gute Leistung auch adäquat vergütet wird.

Wohin führt die Unterfinanzierung?

Dahin, dass ein Krankenhaus um das andere in die roten Zahlen geraten wird. Politisch ist das teilweise gewollt. Auf diesem Weg wird eine Konzentration auf weniger Häuser eingeleitet. Das mag sachlich, etwa unter Aspekten von Mindestmengen als wichtigem Faktor für die Qualität der Behandlung, sogar gerechtfertigt sein. Das Problem ist aber, dass dieser Prozess chaotisch läuft und deshalb nicht nur die Krankenhäuser vom Netz gehen, die nicht mehr gebraucht werden, sondern auch die, die sich nicht schnell genug an veränderte wirtschaftliche Rahmenbedingungen anpassen können.

Sie haben die Behandlungszahlen steigern müssen, um der Kosten Herr zu werden. Wie steigert man die Fälle?

Der Anstieg der Zahl der Behandlungen an der Charité ist keinesfalls überdurchschnittlich. Insgesamt nimmt der Behandlungsbedarf durch den demografischen Wandel und neue Behandlungsmethoden tendenziell zu. Wir können zudem wegen der Qualität unseres Angebots Marktanteile hinzugewinnen. Wenn aber alle Kliniken unter Druck stehen, dann besteht die Gefahr von leitlinienwidrigen Eingriffen und unethischen Behandlungen ohne Nutzen für den Patienten.

Wenn alle Kliniken mehr behandeln können, dann muss es wundersamer Weise auch mehr Menschen geben, denen man eine Behandlung angedeihen lassen kann. Wo kommen die alle her? Der Anstieg der Zahlen lässt sich mit dem Gesundheitszustand der Bevölkerung alleine nicht erklären.

Sie haben Recht, es gibt in der Medizin einen Wettbewerb zwischen Krankenhäusern, aber auch eine angebotsinduzierte Nachfrage, und die hat natürlich hier auch gegriffen – teils zum Wohl des Patienten durch indizierten Einsatz effektiver Innovationen für vormals nicht behandelbare Leiden, teils aber sicher auch durch Behandlungen ohne klare Indikation und gegen ethische Standards.

Auf Deutsch: Die Krankenhäuser, genauso wie niedergelassene Ärzte auch, besorgen sich ihre Patienten selbst.

Für die weit überwiegende Zahl der Behandlungen trifft das nicht zu. Die Patienten kommen, weil sie krank sind und der Klinik vertrauen oder weil sie an Feiertagen keinen anderen Arzt finden. Aber es ist kein Geheimnis, dass es überflüssige medizinische Maßnahmen gibt, die im Einzelfall sogar schaden können.

Passiert das auch an der Charité?

Wir erwarten von unseren Kliniken eine ausgeglichene Bilanz. Das heißt, jede einzelne Klinik muss sich überlegen, wie sie das macht. Die Erlöse für definierte Behandlungen sind aufwendig vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus kalkuliert und zunächst eine knappe, aber nicht unseriöse Grundlage, um die Leistungen mit stringenten Abläufen und fähigem Personal mindestens kostendeckend durchzuführen. Aber wir billigen nicht die Durchführung medizinisch fragwürdiger Eingriffe zur Deckung der Klinikkosten.

Ein ehemaliger Chefarzt hat mir erzählt, in der Onkologie der Charité würden Indikationen gebeugt, also zum Beispiel operiert, obwohl es nicht nötig ist. Stimmt das?

Das kann ich mir nicht vorstellen. Gerade im Bereich der Tumormedizin haben wir ein „Mehraugenprinzip“ und hohes Maß an Interdisziplinarität mit aufwendigen Fallkonferenzen, in denen etwa internistische Onkologen, Tumorchirurgen, Strahlentherapeuten und medizinische Psychologen gemeinsam die bestmögliche Therapie für den individuellen Patienten beraten.

Können Chefärzte bei Ihnen mehr verdienen, wenn sie die Behandlungszahlen steigern oder medizinisches Personal abbauen?

Wenn Sie damit Bonuszahlungen meinen, ein klares Nein. Auch geben wir keine Zielzahlen für Eingriffe oder Therapieverfahren vor. Aber natürlich stehen in den Zielvereinbarungen mit unseren Chefärzten auch gesamtwirtschaftliche Ziele. Jede Klinik kann nur so viel Geld ausgeben wie sie einnimmt. Will ein Chefarzt mehr Arztstellen, so muss er auch darlegen, dass dies wirtschaftlich ist, zum Beispiel durch optimierte Behandlungsprozesse oder nachvollziehbare und sinnvolle Mehrleistungen.

Finden Sie dieses ökonomisierte Fallpauschalen-System noch gut?

Solange das Geld, das die Gesellschaft bereit ist, für ihre Gesundheit auszugeben, endlich ist, gibt es keine Alternative dazu, es nach begründbaren und überprüfbaren Kriterien zu verteilen. An alle Verteilungsformen hat sich das System irgendwann adaptiert und es so unterlaufen. Es muss immer wieder erneuert werden, aber ich sehe noch keine bessere Lösung.

Ihre Pflegekräfte fühlen sich unterbezahlt, überbelastet und wenig geachtet. Können Sie daran etwas verändern?

Mein Eindruck ist, dass die öffentliche Wertschätzung und das Ansehen des Berufs überwiegend sehr hoch sind. Aber nehmen Sie nicht nur den Pflegedienst, sondern auch den Sicherheitsdienst und den Reinigungsdienst. Die Charité-Tochter CFM bezahlt in letzteren beiden Sektoren, die klassische Niedriglohnsektoren sind, Mindestlöhne. Dass diese Mindestlöhne oft nicht ausreichend sind, um in Berlin eine Familie zu ernähren, das ist mir vollständig klar. Wer mit 8,50 Euro in der Stunde in Berlin leben muss, der ist knapp davor, dass er noch Leistungen der öffentlichen Hand benötigt. Das finde ich indiskutabel. Aber die Charité, die jetzt jahrelang in der Kritik stand, weil sie nicht wirtschaftlich ist, kann nicht deutlich höhere Löhne bezahlen als der Markt. Wenn ich das Geld hätte, würde ich es den Reinigungskräften, Sicherheitsangestellten und Pflegenden gerne geben. Ich habe es aber nicht.

Das Interview führte Daniel Baumann.