Die Akte B3-109/13 mit dem Titel „Fresenius/Rhön II“ hat es in sich. Was die Kontrolleure des Bundeskartellamtes derzeit auf dem Tisch haben, ist mehr als nur eine normale Fusion in der Unternehmenswelt. Formal geht es um die Bildung des größten privaten Klinikbetreibers in Europa. Es geht aber auch darum, wie die Kliniklandschaft in Deutschland künftig aussehen wird. Denn der Verkauf von voraussichtlich 40 Krankenhäusern und 13 medizinischen Versorgungszentren der Rhön Klinikum an Fresenius zeigt einen Trend, der sich in den kommenden Jahren noch verstärken dürfte: immer größere Krankenhausverbünde mit immer stärker spezialisierten Kliniken. Was das für die Patienten bedeutet, ist umstritten.

Die Kliniklandschaft in Deutschland ist derzeit noch geprägt von Krankenhäusern mit einzelnen Trägern. Von den rund 2000 Kliniken sind etwa 600 in öffentlichem Besitz (Kommunen, Universitäten), rund 700 haben freigemeinnützige Träger (zum Beispiel Rotes Kreuz oder Caritas) und weitere knapp 700 sind in privater Hand. Gemessen an der Bettenzahl ist das der weitaus kleinste Bereich. Von der Politik gewollt, ist die Zahl der Kliniken in den letzten 20 Jahren deutlich geschrumpft. Sie sank seit 1991 um mehr als 14 Prozent, die Bettenzahl nahm sogar um mehr als ein Viertel ab.

Beschleuniger Fallpauschalen

Für eine enorme Beschleunigung dieses Prozesses sorgte die 2004 zur Senkung der Kassenausgaben eingeführten Fallpauschalen: Wurde bis dahin jeder Behandlungstag eines Patienten in einer Klinik pauschal bezahlt, erhalten die Häuser heute für jeden Eingriff eine festgelegte Summe. Konnten die Kliniken die Einnahmen früher durch einen längeren Aufenthalt der Patienten erhöhen, ist das jetzt nicht mehr möglich. Dieses System führte zu effizienteren Strukturen, doch der Druck ist weiter enorm: Jedes zweite Krankenhaus macht derzeit Verluste, ein Viertel ist nach dem renommierten „Krankenhaus Report“ des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) gar insolvenzgefährdet.

Um die wirtschaftliche Situation zu verbessern, haben die Kliniken – egal in welcher Trägerschaft – verschiedene Möglichkeiten: mehr Behandlungen und Operationen, die Bildung von Klinikverbünden oder die Übernahme von Wettbewerbern. Ersteres ist bereits seit einigen Jahren voll im Gange, stößt aber bereits an Grenzen: In keinem anderen Industrieland der Welt wird so viel operiert wie in Deutschland, was die Politik bereits zu Gegenmaßnahmen veranlasst hat.

Rhön und Fresenius haben nun die Übernahme gewählt. Nach den Untersuchungen des RWI stehen die privaten Krankenhäuser zwar vergleichsweise gut da, dennoch gibt es auch weiterhin hier einen erheblichen Druck zur Rationalisierung. Die Fresenius-Klinikkette Helios ist nach dem Kauf von 40 Rhön-Kliniken flächendeckend vertreten. Sie wird mit ihren künftig knapp 120 Krankenhäusern, die zusammen rund 5,5 Milliarden Euro umsetzen, versuchen, durch schiere Größe Synergieeffekte zu heben. Rhön will sich mit den restlichen 14 Kliniken als Anbieter spezialisierter Spitzenmedizin positionieren.

Um den Verkauf war lange erbittert gestritten worden. Zunächst war geplant, die Rhön-Kliniken komplett an Fresenius zu verkaufen. Der private Marktdritte, die Klinikkette Asklepios, wollte das jedoch verhindern, um von der erstarkten Konkurrenz nicht plattgemacht zu werden. Zusammen mit dem Medizinproduktehersteller B. Braun, der auch Kliniken beliefert, kaufte sich Asklepios schließlich in die Rhön-Kliniken ein und sicherte sich so Mitsprache- und Vetorechte. Auf diese Weise verhinderten beide die vollständige Übernahme.

Den später angekündigten Teilverkauf wollten Braun und Asklepios dann ebenfalls stoppen. Doch kurz vor Weihnachten einigten sich die Kontrahenten überraschend. Der Kompromiss zeigt ebenfalls, wohin die Reise auf dem deutschen Krankenhausmarkt geht: Asklepios steigt neben Fresenius und Rhön in ein geplantes „Netzwerk Medizin“ ein, über das künftig eine enge Zusammenarbeit der drei Ketten organisiert werden soll. Gedacht ist offenbar unter anderem an einen gemeinsamen Einkauf.

„Das eigenständige Krankenhaus als Einzelkämpfer wird es in Zukunft kaum mehr geben“, sagt Sebastian Krolop von der Unternehmensberatung Accenture, Mitautor der RWI-Klinikreports. Ketten oder Verbünde – egal unter welcher Trägerschaft – hätten dagegen entscheidende Vorteile. Durch eine gemeinsame Verwaltung, einen gemeinsamen Einkauf oder eine gemeinsame Personalplanung könnten Kosten gespart werden, sagt Krolop. Vorstellbar sei auch, dass Patienten je nach aktueller Auslastung und erforderlicher Behandlung innerhalb von Verbünden zur richtigen Spezialklinik gelenkt würden.

Folgen für Patienten

Einen Schub für eine weitere Konzentration und Spezialisierung sieht er durch die Koalitionspläne, künftig die Qualität bei der Bezahlung der Kliniken zu berücksichtigen und Direktverträge zwischen Kassen und Kliniken zumindest testweise zu erlauben. Während heute eine Kasse ihren Versicherten die Behandlung in jedem Krankenhaus anbieten muss, sind sie dann in der Lage, Kliniken mit guten Behandlungsergebnissen zu bevorzugen. „Das ist ein enormer Hebel für eine Professionalisierung der Kliniken und für eine weitere Marktbereinigung“, sagt Experte Krolop. Dass am Ende die privaten Kliniken, die gewinnorientiert arbeiten, den Markt beherrschen, hält er nicht für ausgemacht. Sie lägen zwar derzeit beim Thema Professionalisierung vorn. Eine Vielfalt der Träger genieße aber eine hohe Akzeptanz bei der Bevölkerung und habe daher weiterhin eine Chance.

Und was bringen Spezialisierung und Konzentration den Patienten? Nur Gutes, sagen die Krankenkassen. „Wenn wir für schlechte Qualität nicht mehr zahlen, können wir für gute Qualität mehr ausgeben“, sagt AOK-Vorstand Uwe Deh. Natürlich brauche man vor Ort Krankenhäuser für die Notfallversorgung, sagt Vorstandskollege Jürgen Graalmann. „Aber bei planbaren Eingriffen sage ich meinem Vater, der in Ostfriesland lebt, nicht besser: Fahre zu einer guten Klinik in Oldenburg, Bremen oder Hannover?“

Das sieht Eugen Brysch, Vorsitzender der Stiftung Patientenschutz, deutlich differenzierter. Von spezialisierten Kliniken mögen zwar viele Patienten profitieren, sagt er. „Schlechter wird die Versorgung allerdings für alte Menschen, chronisch Kranke und Schwerstkranke.“ Denn diese Patienten brauchten häufig keine hochmodernen Fachkliniken, sondern eine gute stationäre Grundversorgung durch Pflegekräfte und Ärzte vor Ort, eben die bewährte „Klinik um die Ecke“.

Mit den Fallpauschalen sei die Politik eindeutig über das Ziel hinausgeschossen. Brysch fordert die Politik auf, zum Beispiel bei der Behandlung langwieriger Erkrankungen zu Tagespauschalen zurückzukehren, um den finanziellen Druck von den Kliniken zu nehmen. Derzeit gebe es oftmals nur die Wahl zwischen „rein ins Krankenhaus, operieren und raus – oder gar nichts“. Das müsse sich ändern. „Eine gute medizinische Begleitung chronischer Erkrankungen durch Pflegepersonal und Ärzte muss sich für die Krankenhäuser vor Ort wieder lohnen.“