Berlin - Bei Trans- und Intersexuellen ist der Leidensdruck oftmals so groß, dass sie psychologische und medizinische Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Hannes Ulrich, 42, ist Psychologe und Sexualtherapeut. Er arbeitet am Institut für Sexualmedizin der Charité. Dort bietet er Therapie für Menschen an, die Probleme mit ihrem Geschlecht haben oder zwischen den Geschlechtern stehen. Wir treffen uns in einem der Beratungsräume des Instituts zu einem Gespräch über Transsexualität.

Lieber Herr Ulrich, was macht eigentlich eine Frau zur Frau, was macht einen Mann zum Mann?

Darüber könnten wir wochenlang philosophieren. Das können selbst Menschen, die sich als intersexuell oder transsexuell beschreiben, nicht richtig beantworten. Man muss zwischen biologischem Geschlecht, Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle differenzieren. Die Geschlechterrollen – das, was als typisch männlich oder weiblich gilt – definiert die Gesellschaft. Aber Identität kommt von innen. Und wenn das nicht stimmig ist, reden wir von einer Geschlechtsinkongruenz.

Es geht bei Transsexualität also darum, dass der Körper mit der Identität übereinstimmt?

Genau. Es geht um Identität, nicht um Ästhetik. Ein Patient kam erst mit 45 Jahren zu uns. Er wusste seit der Kindheit, dass etwas mit ihm nicht stimmt. Er kam in die Pubertät, es wuchsen Brüste. Das fand er so abstoßend, dass er sie abgebunden hat. Er konnte sich im Spiegel nicht angucken. 30 Jahre lang hat niemand diese Brüste gesehen. Er lebte sozial zurückgezogen, dachte, er ist verrückt. Dann hat er eine TV-Reportage über Transsexualität gesehen. Und wusste sofort: Das bin ich. Später ließ er sich die Brust operativ entfernen. Er kam mit frischen Narben aus dem Krankenhaus. Als erstes hat er sich an den Strand gelegt. Arme nach oben, Brust raus. Er fühlte sich erhaben.

Transsexualität wird immer präsenter. Kann man von Trend sprechen, vielleicht sogar von Modeerscheinung?

Diese Begrifflichkeiten sind für Betroffene ein Schlag ins Gesicht: Mein Leiden soll eine Modeerscheinung sein? Es stimmt, mehr Leute kommen mit dem Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen zu uns. Vor allem, weil es gesellschaftsfähiger geworden ist. Die Stigmatisierung hat abgenommen.

Von welchen Zahlen sprechen wir da eigentlich?

Wir gehen von 0,3 – 0,6 Prozent der Bevölkerung aus.

Wie viele der Menschen, die zu ihnen kommen, sind wirklich transsexuell?

Etwa 90 Prozent. Die selbst gestellten Diagnosen sind treffend. Aber wir haben auch die Verantwortung für die zehn Prozent, bei denen die Diagnose nicht richtig ist.

Wenn jemand sich „umwandeln“ möchte, wie ist der Prozess, welche Instanzen müssen zustimmen?

Nach Richtlinien der Krankenkassen soll zunächst ein therapeutischer Reflexionsprozess stattfinden, das sind mindestens zwölf Sitzungen innerhalb eines halben Jahres. Danach wird eine Indikation für eine Hormontherapie gestellt. Das macht ein Psychotherapeut. Wenn eine geschlechtsangleichende Operation folgen soll, muss man mindestens ein weiteres halbes Jahr warten.

Also, jemand wie Sie ist die Instanz?

Ja, aber ich möchte keine Hürde sein. Ich sehe mich als Unterstützer. Ich versuche herauszufinden, wie der Leidensdruck vermindert werden kann. Und ich bereite die Patienten  auf die Hormontherapie vor, denn oft sind die Wünsche utopisch.

Inwiefern utopisch?

Ein biologischer Mann wird nie eine perfekte Frau werden, auch wenn wir medizinisch sehr weit sind. Bei Transmenschen handelt es sich immer um eine Annäherung. Und jeder medizinische Eingriff ist mit Risiken verbunden. Die Menschen müssen wissen, worauf sie sich einlassen.

Worauf lassen Sie sich denn ein?

Die Hormontherapie ist eine zweite Pubertät. Emotional geht es oft drunter und drüber. Wenn man sich in so einer Phase vor seinen Eltern, seinen Freunden, in der Schule oder bei der Arbeit rechtfertigen muss, weil man sie nicht einbezogen hat, kann das dazu führen, dass die Menschen diesen Schritt bereuen, obwohl es eigentlich der richtige ist.

Passiert das oft?

In einem bis drei Prozent der Fälle. Es gibt den Trend, dass viel schneller Hormone verschrieben werden, als die Richtlinien es vorsehen. Es gibt Institutionen, die sich über die Richtlinien hinwegsetzen. Die sagen, dass Identität keiner Diagnose bedarf. Es gibt Hausärzte, die einfach Rezepte für Hormone ausstellen, weil sie Transmenschen helfen möchten.

Von denjenigen, die eine Hormonbehandlungen machen, wer entscheidet sich danach für geschlechtsangleichende Operationen?

Transfrauen gehen weiter. Vor allem, weil es einfacher ist, den Penis zu entfernen und eine Neovagina aufzubauen. Wenn eine Transfrau zum Gynäkologen geht, erkennt der erstmal keinen Unterschied. Bei dem Aufbau eines Neopenoids dagegen wird Haut vom Unterarm genommen, die Harnröhre muss verlängert werden und die wird oft undicht. Man muss einen Schwellkörper einbauen, aber der funktioniert nicht natürlich, sondern über eine eingebaute Pumpe, die mit einem Wasserbassin im Bauchraum verbunden ist. Durch Druck auf die Pumpe wird Wasser in den künstlichen Schwellkörper geleitet. Der Penis richtet sich auf.

Das hat dann aber nichts mit sexueller Erregung zu tun?

Das ist rein physisches Steifwerden. Es sieht auch nicht natürlich aus. Deshalb entscheiden sich viele Transmänner, mit ihrer Vagina weiterzuleben, mit ihrem „front hole“.

Wie ist es bei Transfrauen mit dem sexuellen Erleben?

Es sind für Transfrauen und auch -männer orgastische Erlebnisse möglich, wobei die Sensorik viel geringer ist, weil durch die Operation Nervenzellen zerstört werden. Aber das subjektive Erleben ist manchmal trotzdem intensiver, weil ich es mit einem Geschlechtsteil erlebe, das zu meiner Identität passt.

Warum haben Transmenschen ein solches Bedürfnis, sich in das Geschlechterrollenparadigma einzufügen?

Vielen gibt das Halt, auch weil man dann von anderen entsprechend gelesen wird. Aber im Laufe des therapeutischen Prozesses wird dann reflektiert: Was bedeutet ein Penis für mich? Ist ein Penis überhaupt wichtig für meine Männlichkeit? Wie möchte ich meine Sexualität leben? Es gibt nicht den einzig richtigen Weg.

Wie viele entscheiden sich am Ende für die Genitaloperation?

Die wissenschaftliche Datenlage dazu ist nicht gut. Insgesamt entscheiden sich etwa 75 Prozent der Betroffenen für geschlechtsangleichende Operationen, dazu zählen allerdings auch die Mastektomie, also die Entfernung der Brust, und andere Eingriffe.

Welche Rolle spielt Sexualität für Transmenschen?

Sie ist zweitrangig. Es geht für die allermeisten um Identität. Darin steckt auch ein großes Risiko, weil Sexualität zunächst noch nicht reflektiert wird. Erst, wenn der Leidensdruck hinsichtlich der Identität weg ist, kommt die Sexualität. Und dann merkt mancher: Mist, ich habe keinen Penis mehr, würde mir aber wünschen, penetrativen Sex zu haben.

Ob man sich sexuell für Männer oder Frauen interessiert, hat also nichts mit der Geschlechteridentität zu tun?

Nichts.

Wie kann man Fehlentscheidungen verhindern?

Sexuelle Präferenz ist ja da. Nur wird sie oft verdrängt, obwohl sie sich bei allen Menschen, egal ob trans oder cis, in den Masturbationsphantasien zeigt. Aber viele Transmenschen masturbieren nicht, weil sie ihr Geschlechtsteil ablehnen und nicht anfassen wollen. Man kann sie trotzdem ermutigen, zum Beispiel einen Porno zu gucken, ob es sie erregt, wenn zwei Frauen miteinanderrummachen, ein Mann und eine Frau oder wer auch immer.

Gibt es Menschen, die die Geschlechtsanpassung bereuen und sie rückgängig machen wollen?

Absolut. Die stellen sich im Nachhinein die Fragen, die wir ihnen gestellt hätten.

Das sind Menschen, die vorher nicht bei ihnen waren?

Wir hatten noch keinen solchen Fall. Aber es gibt Menschen, die nachher zu uns kommen. Die zum Beispiel ihre Weiblichkeit ablehnen, weil sie keinen Partner finden. Gerade habe ich einen Fall eines biologischen Mannes, der sich zu Kindern hingezogen fühlt, also pädophil ist. Er findet das total abartig und hat das Gefühl, das sei ein typisch männliches Problem. Das ist absoluter Quatsch. Er hat eine Geschlechtsumwandlung gemacht und ist immer noch todunglücklich, denn an seiner sexuellen Präferenz hat sich nichts geändert.

Übernehmen eigentlich die Krankenkassen sämtliche Kosten?

Ja, auch wenn es bei Nasen- und Kieferknochenkorrekturen immer noch ein Kampf ist. Aber das gilt nur für Menschen, die sich eindeutig einem Geschlecht zuordnen, nicht für Menschen, die sich als non-binär definieren. Wenn ein non-binärer Mensch, der biologisch ein Mann ist, Brüste haben möchte, dann übernehmen die Krankenkassen keine Kosten. So weit sind wir noch nicht.

Das Gespräch führte Susanne Lenz.

Dieser Text ist in der Wochenendausgabe der Berliner Zeitung erschienen – jeden Samstag am Kiosk oder hier im Abo.