Berlin - Eine 84-jährige Frau starb an Magenblutungen, nachdem sie ein künstliches Hüftgelenk erhalten hatte. Damit sich nach dem Eingriff keine Blutgerinnsel bilden, war ihr von den Ärzten der moderne Blutverdünner Pradaxa verordnet worden. Ein 74-jähriger Mann schied aufgrund von Magen-Darm-Blutungen aus dem Leben. Auch er hatte Pradaxa erhalten – weil er an Vorhofflimmern des Herzens litt und man einem Schlaganfall vorbeugen wollte.

In Deutschland ereigneten sich jüngst zwei weitere ähnliche Todesfälle. Weltweit steht der Blutverdünner mit dem Wirkstoff Dabigatran in 260 Fällen im Verdacht, tödliche Blutungen ausgelöst zu haben.

Die Ärzte sind gewarnt

Die Arzneimittelbehörden haben reagiert. Der Hersteller, der Pharmakonzern Boehringer Ingelheim, musste einen Rote-Hand-Brief an die Ärzte schicken, in dem er auf das Risiko hinweist. „Außerdem wird die Firma die Packungsbeilage der Arznei entsprechend ändern“, sagt Maik Pommer, Sprecher des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (Bfarm) in Bonn. So soll vermieden werden, dass Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion das Mittel einnehmen. Denn diese Patientengruppe ist offenbar besonders bedroht.

Viel mehr geschieht vorerst nicht. Die Firma hat eine Telefonhotline eingerichtet, die Verdachtsfälle werden analysiert, das seit 2008 zugelassene Mittel bleibt unter Beobachtung – und auf dem Markt. „Das Mittel hat weiterhin ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis“, sagt Pommer. Erst wenn die Risiken eines Mittels den Nutzen überwiegen wird es vom Markt genommen.

Doch davon ist zurzeit nicht die Rede. Auch nach Ansicht des eher kritisch positionierten Vorsitzenden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Wolf-Dieter Ludwig vom Helios-Klinikum in Berlin-Buch, kann Pradaxa auf dem Markt bleiben: „Bei neuen Arzneimitteln treten seltene und sehr seltene Nebenwirkungen oft erst dann zutage, wenn ein Mittel breit angewendet wird und auf eine weniger homogene Patientengruppe trifft, wie sie an Studien teilnimmt.“

Die Verdachtsfälle sieht er aber als Signal, das Ausmaß der Nebenwirkungen genau im Blick zu behalten. „Gut wäre in diesem Fall auch ein Register, in dem zumindest eine gut definierte Subgruppe der Patienten, die Pradaxa nehmen, prospektiv erfasst wird“, sagt Ludwig. Bislang sind die Behörden bei Pradaxa – wie bei den meisten anderen Arzneien – auf die freiwilligen Meldungen der Ärzte angewiesen. Bfarm-Sprecher Pommer dagegen sieht die Zeit für ein aufwendiges Register noch nicht gekommen. „Es wäre schon viel geholfen, wenn die Ärzte sich intensiver daran beteiligten, Nebenwirkungen zu melden“, sagt er.

Nebenwirkungen nicht überraschend

Einig sind sich die beiden wenigstens darin, dass Pradaxa aufgrund der jetzt bekannt gewordenen Todesfälle nicht eigenmächtig abgesetzt werden sollte. „Der Preis dafür ist ein erhöhtes Schlaganfallrisiko“, warnt Pommer. Zur Sicherheit sollten Pradaxa-Anwender aber das Gespräch mit ihrem behandelnden Arzt suchen, um sicherzugehen, dass das Mittel für sie geeignet ist, ergänzt Ludwig.

Pradaxa gehört zu einer neuen Generation von Blutverdünnern. Als sie vor drei Jahren auf den Markt kamen, wurden sie von Ärzten und Patienten als Alternative zur schwer dosierbaren und unkomfortablen Behandlung mit Mitteln wie Marcumar und Warfarin begrüßt. Patienten, die den seit Jahrzehnten üblichen Gerinnungshemmer Marcumar einnehmen, müssen einmal im Monat ihr Blut testen lassen, manche sogar wöchentlich. Dabei wird überprüft, ob das Blut nicht zu stark verdünnt wird. Denn dann steigt das Risiko für Blutungen.

Auch die altbewährten Vorgängerpräparate bergen also ein Risiko für Blutungen. Deshalb überraschen die jetzt bekannt gewordenen Fälle grundsätzlich nicht. „Diese Nebenwirkung war zu erwarten“, sagt auch Ludwig.

Wie die Herstellerfirma Boehringer-Ingelheim vorrechnet, ist die Zahl der tödlichen Blutungen bislang sogar eher unter dem zu erwartenden Ausmaß geblieben. Studien zufolge hätte Pradaxa bezogen auf 100.000 Patientenjahre (sie kommen zum Beispiel zusammen, wenn 100.000 Patienten das Mittel ein Jahr lang einnehmen) zu 230 tödlichen Blutungen führen müssen. Die 260 Todesfälle entsprechen aber lediglich 63 Verdachtsfällen pro 100.000 Patientenjahre (denn sie beziehen sich auf 410.000 Patientenjahre). Mit dem ähnlich wie Marcumar wirkenden Warfarin sind es sogar 330 Fälle pro 100.000 Patientenjahre. Und wenn Aspirin täglich zur Blutverdünnung geschluckt wird, kommt es im Schnitt zu 200 Fällen.

Allerdings vermitteln die Zahlen für Pradaxa lediglich einen ersten Eindruck des damit verbundenen Risikos. Seine Feuerprobe ist noch nicht vorbei. Denn das Mittel ist zwar seit 2008 zugelassen, aber nur zur Verhinderung von Thrombosen nach orthopädischen Eingriffen.

Gefahr von Blutgerinnseln

Seit August darf Pradaxa hierzulande auch bei Vorhofflimmern verabreicht werden. Bei dieser Rhythmusstörung des Herzens ist die Pumpfunktion in den Vorhöfen eingeschränkt. Es besteht die Gefahr, dass Blutgerinnsel entstehen, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen können. Pradaxa soll die Blutgerinnsel und somit Schlaganfälle verhindern. Nach Angaben des Pharmakologen Ulrich Schwabe von der Uni Heidelberg leiden in Deutschland eine Million Menschen an Vorhofflimmern.

Mittel wie Pradaxa haben also Blockbuster-Potenzial. Aber sie haben auch ihren Preis: Pradaxa einzunehmen kostet 3,54 Euro am Tag, die Schlaganfallprophylaxe mit Marcumar lediglich 22 Cent. Wenn gesetzlich Versicherte zu dem komfortableren Mittel wechseln möchten, müssen triftige Gründe dafür vorliegen, um es von den Krankenkassen erstattet zu bekommen.

Um von dem Mittel wirklich zu profitieren, kommt es offenbar vor allem auf die Nieren an. „Weil Pradaxa zu 80 Prozent über die Nieren ausgeschieden wird, erhöht sich bei einer gestörten Nierenfunktion der Spiegel der Arznei im Blut“, erläutert Schwabe. Die Folge: Die Blutgerinnung wird zu stark gehemmt und es kann zu Blutungen kommen.

Kritisch im Alter

Deshalb warnt der Rote-Hand-Brief nun, Pradaxa sei für Patienten mit einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion kontraindiziert. Und bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, soll die Nierenfunktion mindestens einmal jährlich kontrolliert werden.

Schwabe gehen diese Warnungen nicht weit genug. Weil die Nieren im Alter deutlich schlechter arbeiten, sähe er gerne, dass das Mittel ab 80 Jahren tabu ist. Schlecht sei auch, dass die regelmäßige Überwachung der Gerinnungswerte mit dem neuen Mittel entfällt. Insgesamt rät er Ärzten zu größerer Vorsicht im Umgang mit dem neuen Mittel. Vielleicht sind einige dafür wichtige Informationen bei der gloriosen Markteinführung des Mittels etwas ins Hintertreffen geraten.